Влияние препарата Лонгидаза® на скелетную мускулатуру у детей с детским церебральным параличом

Актуальность реабилитации детей со спастической формой детского церебрального паралича (ДЦП) является наиболее значимой в связи с нарушениями движения, опорности и позы на фоне спастичности мышц различных групп. Спастичность при ДЦП может приводить к тяжелым вторичным костным изменениям: дислокации головки тазобедренного сустава, тяжелым деформациям стоп (эквиноварусной или плано-вальгусной), сколиозу, тяжелым множественным контрактурам суставов верхних конечностей. Ботулинический токсин, купируя спастичность, не способен полностью решить проблемы, связанные с деформациями и нарушением движений, в связи с ригидностью мышц и изменением мышечной структуры.

Снижение мышечной ригидности препаратом Лонгидаза® (бовгиалуронидаза азоксимер) важно как этап реабилитации детей с ДЦП. Обладая ферментативной активностью пролонгированного действия, Лонгидаза® способствует выраженному антиоксидантному и противовоспалительному эффекту. Обладая противофиброзными свойствами, препарат ослабляет течение фазы воспаления и регулирует синтез медиаторов воспаления. Благодаря указанным свойствам Лонгидаза® способен не только деполимеризовать матрикс соединительной ткани в фиброзно-гранулематозных образованиях, но и подавлять обратную регуляторную реакцию, направленную на синтез компонентов соединительной ткани, что очень важно при спастичности мышц как у детей, так и у взрослых пациентов. Именно Лонгидаза®, уменьшая отечность в тканях, увеличивает объем движения в суставах, уменьшает контрактуры или предупреждает их формирование.

Создание этапной реабилитации, включающей на первом этапе ботулинотерапию, а на втором – инъекционную терапию препаратом Лонгидаза® в спастичные мышцы у пациентов с ДЦП, позволит увеличить эластичность мышечной ткани и объем движений в суставах, что приведет к облегчению ортезирования пациентов в детском возрасте и даст возможность отсрочить хирургические вмешательства.

Авторы представляют клинический случай пациентки 7 лет, наблюдающейся в Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете и проходящей регулярные инъекционные курсы терапии препаратом ботулинического токсина типа А с целью снижения спастичности и ограничения развития стойких контрактур. Пациентке был проведен курс инъекций препарата Лонгидаза® в мышцы нижних конечностей через неделю после проведенной сессии ботулинотерапии в спастичные мышцы под контролем ультразвуковой навигации. Эхогенность мышц была оценена при помощи ультразвукового исследования. Спастичность в верхних и нижних конечностях наблюдалась более чем в одном суставе. Оценка по модифицированной шкале Эшворта (Modified Ashworth Scale) составила 3 балла в нижней конечности. После проведенной инъекции Лонгидазы® резко увеличились угол объема движения в голеностопном суставе и плавность скольжения мышечных групп при проведении лечебной физкультуры. Вопрос о применении Лонгидазы® встал в связи с перспективой оперативного лечения, предложенного хирургами, и желанием родителей использовать возможные альтернативные методы лечения для отсрочки оперативного вмешательства.

Таким образом, после проведенной ботулинотерапии с поэтапным введением препарата Лонгидаза® внутримышечно получен терапевтический эффект в виде резкого уменьшения ригидности спастичных мышц и увеличения амплитуды пассивных и активных движений в голеностопном суставе, что было подтверждено гониометрией и изменением структуры мышечной ткани (при визуализации на ультразвуковом аппарате), а также изменением перимизия и эндомизия.

1. Куренков А.Л., Клочкова О.А., Змановская В.А. и др. Первый Российский консенсус по применению многоуровневых инъекций abobotulinumtoxin A при лечении спастических форм детского церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2016;116(11):121–30.

2. Andersen G.L., Irgens L.M., Haagaas I. et al. Cerebral palsy in Norway: Prevalence, subtypes and severity. Eur J Paediatr Neurol 2008;12:4–13. DOI: 10.1016/j.ejpn.2007.05.001

3. Booth C.M., Cortina-Borja M.J.F., Theologis T.N. Collagen accumulation in muscles of children with cerebral palsy and correlation with severity of spasticity. Dev Med Child Neurol 2001;43:314–20. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2001.tb00211.x

4. Blair E., Langdon K., McIntyre S. et al. Survival and mortality in cerebral palsy: Observations to the sixth decade from a data linkage study of a total population register and National Death Index. BMC Neurol 2019;19:1–11. DOI: 10.1186/s12883-019-1343-1

5. Carulli D., Kwok J.C., Pizzorusso T. Perineuronal nets and CNS plasticity and repair. Neural Plast 2016;2016:4327082. DOI: 10.1155/2016/4327082

6. Contreras O., Rebolledo D.L., Oyarzún J.E. et al. Connective tissue cells expressing fibro/adipogenic progenitor markers increase under chronic damage: Relevance in fibroblast-myofibroblast differentiation and skeletal muscle fibrosis. Cell Tissue Res 2016;364:647–60. DOI: 10.1007/s00441-015-2343-0

7. Gibbs D.A., Merrill E.W., Smith K.A., Balazs E.A. Rheology of hyaluronic acid. Biopolymers 1968;6(6):777–91. DOI: 10.1002/bip.1968.360060603

8. Graham H.K., Rosenbaum P., Paneth N. et al. Cerebral palsy. Nat Rev Dis Primers 2016;2:15082. DOI: 10.1038/nrdp.2015.82

9. Herskind A., Ritterband-Rosenbaum A., Willerslev-Olsen M. et al. Muscle growth is reduced in 15-month-old children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2016;58:485–91. DOI: 10.1111/dmcn.12950

10. Hösl M., Böhm H., Arampatzis A., Döderlein L. Effects of ankle– foot braces on medial gastrocnemius morphometrics and gait in children with cerebral palsy. J Child Orthop 2015;9:209–19. DOI: 10.1007/s11832-015-0664-x

11. Lee S.S.M., Gaebler-Spira D., Zhang L.Q. et al. Use of shear wave ultrasound elastography to quantify muscle properties in cerebral palsy. Clin Biomech 2016;31:20–8. DOI: 10.1016/j.clinbiomech.2015.10.006

12. Little W.J. Course of lectures on the deformities of the human frame. Lancet 1844;41:809–15.

13. Little W.J. On the influence of abnormal parturition, difficult labours, premature birth, and asphyxia neonatorum, on the mental and physical condition of the child, especially in relation to deformities. Clin Orthop Relat Res 1966;46:7–22.

14. Mackey A.L., Magnan M., Chazaud B., Kjaer M., Human skeletal muscle fibroblasts stimulate in vitro myogenesis and in vivo muscle regeneration. J Physiol 2017;595:5115–27. DOI: 10.1113/JP273997

15. Mendias C.L., Fibroblasts take the centre stage in human skeletal muscle regeneration. J Physiol 2017;595:5005. DOI: 10.1113/JP274403

16. Mutch L., Alberman E., Hagberg B. et al. Cerebral palsy epidemiology: Where are we now and where are we going? Dev Med Child Neurol 1992;34:547–51. DOI: 10.1111/j.1469-8749.1992.tb11479.x

17. Nooijen C., Slaman J., Van Der Slot W. et al. Health-related physical fitness of ambulatory adolescents and young adults with spastic cerebral palsy. J Rehabil Med 2014;46(7):642–7. DOI: 10.2340/16501977-1821

18. Olsen J.E., Allinson L.G., Doyle L.W. et al. Preterm and termequivalent age general movements and 1-year neurodevelopmental outcomes for infants born before 30 weeks’ gestation. Dev Med Child Neurol 2018;60:47–53. DOI: 10.1111/dmcn.13558

19. Smithers-Sheedy H., Mcintyre S., Gibson C. et al. A special supplement: Findings from the Australian cerebral palsy register, birth years 1993 to 2006. Dev Med Child Neurol 2016;58:5–10. DOI: 10.1111/dmcn.13026

20. Smith L.R., Lee K.S., Ward S.R. et al. Hamstring contractures in children with spastic cerebral palsy result from a stiffer extracellular matrix and increased in vivo sarcomere length. J Physiol 2011;589:2625–39. DOI: 10.1113/jphysiol.2010.203364

21. Stanley F.J., Blair E., Alberman E. Cerebral palsies: Epidemiology and causal pathways. Cambridge University Press, 2000.

22. Surveillance of cerebral palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe: A collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Surveillance of cerebral palsy in Europe (SCPE). Dev Med Child Neurol 2000;42(12):816–24. DOI: 10.1017/s0012162200001511

23. Van Naarden B.K., Doernberg N., Schieve L. et al. Birth prevalence of cerebral palsy: A population-based study. Pediatrics 2016;137:e20 152872. DOI: 10.1542/peds.2015-2872

24. Webster M.T., Manor U., Lippincott-Schwartz J., Fan C.M. Intravital imaging reveals ghost fibers as architectural units guiding myogenic progenitors during regeneration. Cell Stem Cell 2016;18:243–52. DOI: 10.1016/j.stem.2015.11.005