“Atlas of Electroclinical Diagnosis and Therapy of Epilepsy”. Dravet syndrome

Full Text

13 января 2025 г. безвременно ушел из жизни Константин Юрьевич Мухин – доктор медицинских наук, профессор, руководитель Объединения медицинских учреждений по диагностике, лечению и реабилитации заболеваний нервной системы и эпилепсии им. Святителя Луки, международно признанный эксперт в диагностике и лечении эпилепсии, высококвалифицированный врач-невролог, имеющий более чем 38-летний опыт работы с больными эпилепсией, блестящий ученый, работы которого получили всемирное признание и широко известны как в нашей стране, так и за рубежом.

Профессор Мухин оставил богатое научное наследие, включающее более 400 научных работ, 20 монографий, многочисленные лекции и семинары. Последний труд блестящего ученого – «Эпилепсия. Атлас электроклинической диагностики и терапии» в 2 томах – является вершиной его научного творчества и обобщает результаты всей научной и практической работы авторов. Фундаментальный труд вышел в свет в 2023–2024 гг.: в декабре 2023 г. был опубликован 1-й том¹ и осенью 2024 г. – 2-й том². Авторы Атласа: Константин Юрьевич Мухин (д.м.н., профессор, врач-невролог, эпилептолог; руководитель Института детской и взрослой неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки), Лариса Юрьевна Глухова (к.м.н., доцент, врач-невролог, эпилептолог, врач функциональной диагностики), Алексей Александрович Холин (д.м.н., профессор, врач-невролог, врач функциональной диагностики).

С 1-го номера 2025 г. мы открыли в «Русском журнале детской неврологии» рубрику «Наследие профессора К.Ю. Мухина», в которой будем знакомить читателей с научными трудами Константина Юрьевича и публиковать часть одной главы из «Атласа электроклинической диагностики и терапии эпилепсии».

Выбор фрагментов Атласа для публикации будет определяться читателями. Напишите нам, какие темы Вас интересуют в первую очередь. Адрес редакции: center@epileptologist.ru

Памяти Шарлотты Драве

В этом номере «Русского журнала детской неврологии» по просьбам читателей мы публикуем фрагменты из главы 29 тома 2, посвященной синдрому Драве³.

Синдром Драве (СД) – эпилептическая энцефалопатия с дебютом на первом году жизни, проявляющаяся фебрильными и афебрильными генерализован-ными и фокальными приступами, с наличием миоклонических пароксизмов в типичных случаях, отставанием в психическом развитии и резистентностью к антиэпилептической терапии (Ch. Dravet и соавт., 2019).

В классификации 1989 г. СД занимал особое место, относясь к формам эпилепсии, имеющим как генерализованные, так и фокальные клинические проявления. В новой международной классификации эпилептических синдромов 2022 г. заболевание относится к группе эпилептических синдромов неонатального и младенческого возраста и представляет собой энцефалопатию развития и эпилептическую (A.T. Berg, I. E. Scheffer, 2011; J. Engel, 2013; E. С. Wirrell и соавт., 2022; S. M. Zuberi и соавт., 2022). Согласно современной этиологической классификации, СД относится к группе генетических эпилепсий (I. Scheffer и соавт., 2017).

Заболевание было впервые описано Charlotte Dravet в 1978 г. во Франции, затем подробное описание было представлено Ch. Dravet и соавт. в 1982 г. Так как миоклонические приступы при СД обычно присоединяются лишь через несколько лет с момента дебюта заболевания, могут отсутствовать при «пограничных» случаях, а также в связи с существованием различных форм «миоклонических эпилепсий» с тяжелым течением было решено отдать предпочтение именному названию – «синдром Драве» (Ch. Dravet и соавт., 2005). Предыдущее наименование «тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества» в настоящее время не рекомендовано к применению.

Этиология. В настоящее время установлено, что причиной развития СД является мутация, затрагивающая альфа-1-субъединицу натриевых каналов нейронов (С.В. Михайлова и соавт., 2011; R. Nabbout, 2017; D. Steel и соавт., 2017). Данный локус, находящийся на хромосоме 2q24.3, получил маркировку SCN1A. Мутации в этом гене (более 1200 различных вариантов!) обычно возникают de novo и относятся к так называемым усеченным или, реже, миссенс-мутациям; однако существует около 10 % пациентов, у которых предполагается мутация de novo, но они имеют одного родителя, который является мозаиком по данной мутации (L. Claes и соавт., 2001; C. Marini и соавт., 2007; D. Steel и соавт., 2017; C. T. Myers и соавт., 2018). Подавляющее большинство пациентов (но не 100 %!) имеют данный тип мутации. Предполагается, что существуют и некоторые другие мутации, детерминирующие развитие СД (или Драве-подобных заболеваний), в частности мутации GABRG2 (на хромосоме 5q34), CHD2, GABRA1, STXBP1 с доминантным типом наследования, а также в гене SCN1B с рецессивным наследованием (Ch. Dravet и соавт., 2009; A. Suls и соавт., 2013; R. Nabbout, 2017; D. Steel и соавт., 2017).

Важная особенность СД – нередкое наличие эпилепсии или фебрильных приступов среди родственников пробандов: от 25 до 71 % (Ch. Dravet и соавт., 1992; M. Nieto-Barrera и соавт., 2000). Клинический фенотип при «классической» мутации SCN1A имеет очень вариабельный спектр проявлений: от относительно «доброкачественных» случаев при фебрильных приступах и синдроме фебрильных приступов плюс до крайне тяжелых форм – СД и SCN1A-ассоциированной ранней младенческой энцефалопатии развития и эпилептической (К.Ю. Мухин, А. С. Петрухин, 2020; G. Berecki и соавт., 2019; I. O. Miller, M. A. Sotero de Menezes, 2019).

Клиническая картина. Согласно обобщенным данным, частота СД составляет около 6–8 % среди всех форм эпилепсии с дебютом на первом году жизни и не менее 1 % среди всех детских эпилепсий (С. Chiron и соавт., 2000; Ch. Dravet и соавт., 2009; Ch. Dravet, Guerrini R., 2011). По данным Ch. Dravet и соавт. (2005), возрастной интервал начала заболевания – от 2 до 12 мес (максимум 5–8 мес); в нашем исследовании – от 2 до 10 мес (К.Ю. Мухин и соавт., 1997; К. Ю. Мухин, 2011); по критериям Лиги – от 2 до 20 мес (S.M. Zuberi и соавт., 2022).

Отягощенный перинатальный анамнез отмечается в 22–40 % случаев (F. Ragona и соавт., 2011; Ch. Dravet и соавт., 2019).

Для СД характерен полиморфизм эпилептических приступов: фебрильные судороги, фокальные моторные (включая гемиклонические и билатеральные тонико-клонические), генерализованные тонико-клонические, альтернирующие гемиконвульсии, миоклонические, атипичные абсансы, фокальные с остановкой активности, эпилептический статус (К. Ю. Мухин, 2011; Ch. Dravet и соавт., 2012). Тонические приступы в типичных случаях отсутствуют, но могут наблюдаться у отдельных больных (Ch. Dravet, R. Guerrini, 2011). Выделяют 3 стадии течения заболевания: фебрильная (до 1–2 лет), катастрофическая (2–6 лет) и относительной стабилизации (после 6–8 лет) (T. Ohki и соавт., 1997; R. Nabbout, 2017; Ch. Dravet и соавт., 2019).

У 2/3 пациентов заболевание начинается с фебрильных приступов. Нередко фебрильные судороги носят атипичный характер: высокая продолжительность приступов, фокальный компонент в структуре приступов, альтернирующие гемиконвульсии. У 25 % больных с фебрильными приступами их продолжительность превышает 20 мин (Ch. Dravet и соавт., 1992), и в некоторых случаях они трансформируются в эпилептический статус (F. Ragona и соавт., 2010).

Характерным для данного заболевания является появление фебрильно-провоцируемых миоклонико-тонико-клонических приступов и альтернирующих гемиконвульсий. Приступ начинается с генерализованных миоклонических подергиваний (которые могут быть и асинхронными) нарастающей частоты и амплитуды, а затем продолжается в короткую тоническую фазу и заканчивается клонической (M. Koutroumanidis, 2018). Альтернирующие гемиконвульсии проявляются фокальными гемиклоническими пароксизмами, меняющими сторонность от приступа к приступу или на протяжении одного приступа, что может создавать впечатление о «ложно генерализованном» характере приступа (Ch. Dravet и соавт., 2019). После длительных гемиклонических приступов возможно появление паралича Тодда.

Примерно у 35 % больных первые приступы – афебрильные. Обычно это фокальные приступы (моторные, с остановкой активности и билатеральные тонико-клонические), которые наблюдаются, по данным различных авторов, у 43–79 % больных (Ch. Dravet и соавт., 2005; F. Ragona и соавт., 2010). Некоторые тонико-клонические приступы визуально определяются как генерализованные, но при проведении видеоэлектроэнцефалографического мониторинга в большинстве случаев констатируется их региональное начало (M. Koutroumanidis, 2018).

Атипичные абсансы присоединяются после 1 года, обычно в возрасте 3–5 лет (Ch. Dravet и соавт., 2019). Характерно появление атипичных абсансов с атоническим и особенно миоклоническим компонентом. Возможно возникновение статуса абсансов.

Важным проявлением СД являются миоклонические приступы. Однако они редко возникают в начале заболевания. В наших наблюдениях возраст дебюта миоклонических приступов варьировал от 1,5 до 4 лет (К.Ю. Мухин, 2011). Продолжительность заболевания с момента дебюта эпилепсии до появления миоклонических пароксизмов составляла от 1 года 3 мес до 3 лет 9 мес (К.Ю. Мухин и соавт., 1997). В исследовании T. Ohki и соавт. (1997) средний возраст присоединения миоклонических приступов составлял 2,2 года. В начале заболевания миоклонус клинически едва заметен, постепенно нарастает по интенсивности и частоте. Миоклонус при СД подразделяется на 2 типа: массивный эпилептический миоклонус и сегментарный («неустойчивый» – «erratic») неэпилептический миоклонус (Ch. Dravet, R. Guerrini, 2011). Неэпилептический миоклонус не отражается на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), вовлекает преимущественно дистальные отделы конечностей и усиливается при выполнении точных движений. У небольшой части больных СД («пограничные» случаи) эпилептический миоклонус может полностью отсутствовать (Ch. Dravet, R. Guerrini, 2011).

Важно отметить, что даже у детей старшего возраста при СД констатируется появление и учащение эпилептических приступов во время лихорадочных заболеваний. В этот же период обычно возникает и тяжелое статусное течение приступов (К.Ю. Мухин, А. С. Петрухин, 2020).

Диагноз. СД необходимо дифференцировать прежде всего с метаболическими, митохондриальными и наследственно-дегенеративными заболеваниями центральной нервной системы, а также с другими формами эпилепсии, а именно синдромами Леннокса–Гасто, псевдо-Леннокса, Дозе. Нередкое преобладание фокальных приступов у пациентов старшего детского возраста и взрослых диктует необходимость дифференцировать СД со структурной фокальной эпилепсией (например, обусловленной фокальной кортикальной дисплазией).

Схожим по клинической картине заболеванием является эпилепсия с умственной отсталостью, ограниченная женским полом (C. Depienne и соавт., 2009). Это заболевание вызвано мутацией в гене PCDH19, кодирующем белок протокодерин 19 (К.Ю. Мухин и соавт., 2016; R. Nabbout, 2017). Диагноз верифицируется при проведении молекулярно-генетического исследования. Оптимальным для диагностики СД является полное секвенирование экзома, а при отрицательном результате – хромосомный микроматричный анализ экзонного уровня (D. Steel и соавт., 2017).

Приводим новейшие диагностические критерии СД по классификации эпилептических синдромов 2022 г. (S.M. Zuberi и соавт., 2022).

Вероятность развития СД высока у детей с длительными гемиклоническими или билатеральными тонико-клоническими приступами на фоне лихорадки в возрасте младше 12 мес при отсутствии другой причины заболевания. Повторение у детей более старшего возраста судорожных приступов (обычно на фоне лихорадки, носящих продолжительный или гемиклонический характер) позволяет более достоверно диагностировать СД. Диагноз может быть подтвержден при помощи молекулярно-генетического анализа, обнаружившего патогенные мутации в гене SCN1A (S.M. Zuberi и соавт., 2022).

В окончательный вариант международной классификации внесено уточнение (отсутствующее в проекте классификации): диагноз СД требует типичных клинических признаков и не может быть установлен только на основании генетического анализа. Также и отсутствие генетической мутации не препятствует установлению диагноза на основании клинических признаков. При установлении клинического диагноза лечение следует начинать незамедлительно (S.M. Zuberi и соавт., 2022).

Лечение и прогноз. СД относится к формам эпилепсии, резистентным к лечению. Большое количество антиэпилептических препаратов апробировано в лечении данного заболевания с вариабельным эффектом. В качестве стартовой терапии рекомендована вальпроевая кислота (30–70 мг/кг/сут) или топирамат (3–10 мг/кг/сут) (К.Ю. Мухин, 2011). По нашему мнению, комбинация вальпроат + топирамат является оптимальной при СД, особенно для предотвращения затяжных тонико-клонических приступов со статусным течением (К.Ю. Мухин, А. С. Петрухин, 2020).

В лечении применяются барбитураты, леветирацетам, зонисамид, сукцинимиды, перампанел, бензодиазепины и даже соли брома (К. Ю. Мухин, 1997; O. Kanazawa, S. Shirane, 1999; B. Ceulemans и соавт., 2004; Ch. Dravet, R. Guerrini, 2011; J. Engel, 2013; J. M. Wilmshurst и соавт., 2015). Ch. Dravet и соавт. (2019) считают оптимальной комбинацию вальпроат + клобазам (0,5–1,0 мг/кг/сут) + стирипентол (30–50 мг/кг/сут). В соответствии с отчетом рабочей группы Лиги по нейропедиатрии (2015) высокий доказательный уровень эффективности при СД имеет стирипентол (в сочетании с вальпроатом и клобазамом), в то время как топирамат, зонисамид, вальпроат, бромиды и кетогенная диета могут быть «возможно эффективны» на низком доказательном уровне (J.M. Wilmshurst и соавт., 2015). Перспективными препаратами в лечении СД могут быть каннабидиол⁴ (лекарственная марихуана) и фенфлурамин⁴ (производное амфетамина), а также находящийся в стадии утверждения сотиклестат⁴ (Ch. Dravet и соавт., 2019; S. Lattanzi и соавт., 2019; T. Polster, 2019).

Применение кортикостероидов, иммуноглобулинов и стимулятора блуждающего нерва малоэффективно; эффект кетогенной диеты вариабелен (A. Anwar и соавт., 2019). Назначение фенитоина, вигабатрина, ламотриджина и карбамазепина/окскарбазепина противопоказано ввиду частой аггравации приступов (К.Ю. Мухин, А. С. Петрухин, 2020; R. Guerrini, C. Marini, 2013). Вместе с тем последние данные свидетельствуют о том, что при мутации SCN1A с усилением функции и клинической картиной ранней младенческой энцефалопатии развития и эпилептической могут быть наиболее эффективными антиэпилептические препараты, воздействующие на натриевые каналы (карбамазепин, лакосамид и др.) (S.M. Zuberi и соавт., 2022).

Большое значение для пациентов имеют занятия с логопедом, дефектологом, психологом, социальная адаптация. При необходимости назначаются психотропные препараты (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты), а также атомоксетин для коррекции гиперактивности. С возрастом в части случаев бывает необходима ортопедическая коррекция (сколиоз, деформация стоп и голеней) (Ch. Dravet, R. Guerrini, 2011).

Прогноз заболевания тяжелый. Приступы в большинстве случаев продолжаются во взрослой жизни, хотя и с меньшей частотой, чем в детстве, и преимущественно в ночное время (R. Guerrini, C. Marini, 2013). По мнению Ch. Dravet и соавт. (2005), больные с фотосенситивностью и с аутоиндукцией приступов представляют собой самую тяжелую и резистентную к терапии подгруппу пациентов с СД. Смертность при СД составляет от 5,75 до 17,5 % случаев, главным образом это внезапная неожиданная смерть при эпилепсии (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) (C.P. Panayiotopoulos, 2007; Ch. Dravet и соавт., 2019).

Изменения электроэнцефалограммы при синдроме Драве

Характерная особенность ЭЭГ при СД – сочетание региональной, мультирегиональной и диффузной эпилептиформной активности с нарастанием во сне. У небольшой части пациентов, особенно при редких приступах и в младенческом возрасте, эпилептиформная активность в межприступном периоде может отсутствовать (К.Ю. Мухин, А. С. Петрухин, 2020; Ch. Dravet и соавт., 2019). Высокоспецифичные электроэнцефалографические паттерны при СД отсутствуют.

Основная активность. Отмечаются замедление биоэлектрической активности фоновой записи и устойчивое доминирование тета-ритма с частотой 4–6 Гц с «вплетением» единичных дельта-волн (рис. 1). Примерно у 1/3 больных основная активность остается в норме, но обычно дезорганизована выраженной тета-активностью (P. Giovanardi-Rossi и соавт., 1990). Степень замедления основной активности при СД может существенно флуктуировать в зависимости от частоты приступов. При длительной ремиссии у некоторых пациентов основная активность возвращается к нормативным для возраста показателям (Ch. Dravet и соавт., 2019). Стойкое замедление основной активности фона косвенно свидетельствует о выраженном нарушении когнитивных функций. По мнению большинства авторов, замедление основной активности фоновой записи постепенно нарастает с увеличением возраста пациентов (R. Nabbout, 2017; M. Koutroumanidis, 2018).

Рис. 1. Пациентка Ч., 6 лет. Диагноз: синдром Драве. Характер приступов: билатеральные тонико-клонические, альтернирующие гемиконвульсивные, миоклонические. Лечение: вальпроат 450 мг/сут, топирамат 87,5 мг/сут. Электроэнцефалография, бодрствование: замедление основной активности фоновой записи до 6 Гц. Короткий диффузный низкосинхронизированный пик-волновой разряд в фоне с бифронтальным преобладанием

Эпилептиформная активность. В начале заболевания («фебрильная» стадия) эпилептиформная активность обычно отсутствует в фоновой записи, но может выявляться при пробе с ритмической фотостимуляцией (РФС) (рис. 2). В развернутой («катастрофической») стадии СД наблюдается сочетание диффузной, региональной и мультирегиональной эпилептиформной активности в течение одной записи ЭЭГ (70 % в наблюдении Ch. Dravet и соавт., 1992) (рис. 3). В более редких случаях констатируется только диффузная (обычно в начале заболевания) или только региональная/мультирегиональная пик-волновая активность (при длительном течении заболевания, особенно у детей старшего возраста и взрослых – стадия «относительной стабилизации»). По данным N. Specchio и соавт. (2012), интериктальная эпилептиформная активность констатируется в начале заболевания лишь у 22 % больных, а в развернутой стадии – у 77 %.

Рис. 2. Пациентка Ч., 2 года (та же пациентка, что на рис. 1). Электроэнцефалография, бодрствование: при ритмической фотостимуляции с частотой 20 Гц возникает диффузный низкосинхронизированный разряд пик-волновой активности продолжительностью около 1,5 с. Разряд заканчивается медленными дельта-волнами с бифронтальным преобладанием, больше справа

Рис. 3. Пациентка Р., 4 года. Диагноз: синдром Драве. У матери пробанда в возрасте 33 лет также верифицирован синдром Драве. Характер приступов: билатеральные тонико-клонические, альтернирующие гемиконвульсивные, миоклонические, атипичные абсансы. Лечение: вальпроат 700 мг/сут, топирамат 62,5 мг/сут, этосуксимид 600 мг/сут. Электроэнцефалография, сон: сочетание региональной пик-волновой активности в правой затылочно-задневисочной области с диффузной. Диффузная активность представлена разрядом полипик-волновых комплексов относительно высокой степени синхронизации, продолжительностью 1,5 с. Отмечается отчетливое преобладание полиспайков в задних кортикальных отведениях в начале разряда

Диффузная активность представлена нечастыми короткими разрядами пик- или полипик-волн, нарастающими в период непосредственно после пробуждения пациентов, нередко с последующим диффузным или региональным замедлением (рис. 4). Региональные острые волны и комплексы острая–медленная волна чаще отмечаются по височным отведениям, с течением времени приобретая мультирегиональный независимый характер (рис. 5). При этом на ЭЭГ бодрствования могут преобладать региональные эпилептиформные паттерны, а при засыпании и пробуждении – диффузные (К.Ю. Мухин и соавт., 2014). В единичных случаях у больных СД нами была отмечена эпилептиформная активность по типу доброкачественных эпилептиформных паттернов детства, что, вероятно, отражает «врожденное нарушение процессов созревания мозга» дополнительно к генетическому фактору возникновения эпилепсии.

Рис. 4. Пациент Х., 6 лет. Диагноз: синдром Драве. Характер приступов: генерализованные тонико-клонические (серийные, со статусным течением), версивные, миоклонические. Лечение: вальпроат 600 мг/сут, топирамат 100 мг/сут. Электроэнцефалография, бодрствование: разряд высокоамплитудной диффузной пик-волновой активности продолжительностью около 1,5 с в фоне. Разряд заканчивается высокоамплитудными диффузными медленными волнами дельта-диапазона

Рис. 5. Пациентка Р., 4 года (та же пациентка, что на рис. 3). Диагноз: синдром Драве. Характер приступов: билатеральные тонико-клонические, альтернирующие гемиконвульсивные, миоклонические, атипичные абсансы. Лечение: вальпроат 700 мг/сут, топирамат 62,5 мг/сут, этосуксимид 600 мг/сут. Электроэнцефалография, пассивное бодрствование: мультирегиональная эпилептиформная активность невысокого индекса с преобладанием в правых задневисочно-теменных и левых задневисочно-затылочных отведениях в виде комплексов «сгруппированные острые волны – медленная волна»

Эпилептиформная активность, как диффузная, так и региональная (мультирегиональная), нарастает во сне, при засыпании и пробуждении. В отличие от большинства других эпилептических синдромов, она может уменьшаться, но не блокируется при наступлении быстроволнового (REM) сна (R. Guerrini, C. Marini, 2013). Электроэнцефалографическая структура сна, как правило, не нарушена. Медленных комплексов острая–медленная волна, характерных для синдрома Леннокса–Гасто, не бывает при СД. Интересно, что в 4 из 60 случаев СД, описанных Ch. Dravet и соавт. (2019), были обнаружены пробеги быстроволновой активности с последующим уплощением биоэлектрической активности или появлением диффузных полипик-волновых разрядов. Данные электроэнцефалографические паттерны напоминают «fast activity» и паттерны тонических приступов при синдроме Леннокса–Гасто и могут косвенно свидетельствовать о наличии у больных СД скрытых тонических приступов во сне. У пациентов старшего детского возраста и взрослых во сне могут появляться диффузные пробеги полиспайков с частотой 8–9 Гц невысокой амплитуды, продолжительностью 5–10 с (R. Nabbout, 2017).

В некоторых случаях во сне активируется региональная эпилептиформная активность в лобных отделах, чаще бифронтально, которая в медленном сне может принимать характер продолженной (Ch. Dravet и соавт., 2019).

Для больных СД характерно появление ранней фотосенситивности на ЭЭГ. Возникновение генерализованной пик-волновой активности при РФС описано у данных пациентов начиная с 3–6-месячного возраста (P. Giovanardi-Rossi и соавт., 1990). У 25 % больных СД генерализованная пик-волновая активность на ЭЭГ обнаруживается в возрасте до 1 года, что является важным дополнительным диагностическим признаком заболевания, так как нехарактерно для других форм эпилепсии (R. Nabbout, 2017). Возможна также провокация эпилептиформной активности в момент закрывания глаз (феномен «eye closure sensitivity») с появлением приступов в виде эпилептического миоклонуса век (рис. 6). Согласно наблюдениям H. Oguni и соавт. (2001), появление пароксизмальной активности на ЭЭГ зависит более от яркости и сильной контрастности светового стимула, а не от частоты РФС. Нередко наблюдается провокация электроэнцефалографических аномалий и приступов при предъявлении фотосенситивного паттерна (например, крутящегося полосатого «волчка», юлы, кружка), а также при просмотре телепередач с близкого расстояния. РФС обычно провоцирует миоклонические приступы (включая эпилептический миоклонус век), реже – абсансы, фокальные и билатеральные судорожные пароксизмы.

Рис. 6. Пациентка Г., 13 лет. Диагноз: синдром Драве. Характер приступов: билатеральные тонико-клонические, миоклонические, эпилептический миоклонус век, атипичные абсансы, атонические. Лечение: вальпроат 1000 мг/сут, топирамат 200 мг/сут, этосуксимид 750 мг/сут, перампанел 6 мг/сут. Электроэнцефалография, бодрствование, приступ эпилептического миоклонуса век: сразу после закрывания глаз (окулографический артефакт в лобных отведениях) появляется диффузная эпилептиформная активность в виде комплексов пик-/полипик–волна и «сгруппированные острые волны – медленная волна» с амплитудным преобладанием в левых задних кортикальных отведениях, продолжительностью 4 с. Перед началом диффузного разряда отмечается региональная активность острая–медленная волна в левых задних кортикальных отведениях. По данным видеоэлектроэнцефалографического мониторинга, сразу после закрывания глаз (феномен “eye closure sensitivity”), в момент диффузного разряда на электроэнцефалограмме, возникают заведение глазных яблок вверх и быстрое ритмичное «трепетание век» – эпилептический миоклонус век. Тестирование во время разряда свидетельствует о сохранной осознанности

В наблюдении Ch. Dravet и соавт. (1992) среди 63 больных СД фотосенситивность на ЭЭГ констатировалась в 49 % случаев, дебютируя в интервале от 3 мес до 5,5 года, постепенно уменьшаясь и исчезая у многих больных в подростковом и взрослом возрасте. При этом паттерн-сенситивность отмечалась у 11 % больных, появление эпилептиформной активности при просмотре телепередач – у 1,5 %, при закрывании глаз – у 16 %. Аутоиндукция приступов наблюдалась в 16 % случаев. F. Ragona и соавт. (2010) констатировали паттерн-сенситивность у 30 % больных СД, E. Fontana и соавт. (2004) – у 17 %. В связи с этим мы обращаем внимание на необходимость предъявления различных фотосенситивных паттернов при проведении электроэнцефалографического исследования всем больным СД.

Эффект гипервентиляции на ЭЭГ вариабелен. Возможны провокация диффузной эпилептиформной активности и появление атипичных абсансов во время гипервентиляции, что, однако, наблюдается нечасто.

В целом у больных СД обычно констатируется невысокий индекс эпилептиформной активности в межприступном периоде, особенно в ранней возрастной группе и при редких приступах (R. Guerrini, C. Marini, 2013). В связи с этим отнесение СД в группу эпилептических энцефалопатий представляется весьма сомнительным. По нашему мнению, СД – классическая энцефалопатия развития генетической этиологии. При этом частые эпилептические приступы, их статусное течение и эпилептиформная активность на ЭЭГ, вероятно, могут дополнительно ухудшать когнитивные функции, но не являются определяющими в развитии когнитивных нарушений при данном заболевании. В новой классификации эпилептических синдромов 2022 г. СД относится к энцефалопатии развития и эпилептической генетической этиологии (S.M. Zuberi и соавт., 2022).

Иктальная ЭЭГ. Иктальные характеристики приступов при СД очень разнообразны, что, безусловно, свидетельствует об их патофизиологическом различии. Ch. Dravet и соавт. (2012) на основании данных клинико-электроэнцефалографического исследования, проведенного у 60 больных СД в Центре Сент Поль им. Генри Гасто (Марсель), выделили 4 варианта судорожных приступов при данном синдроме: «истинно генерализованные», «ложно генерализованные», унилатеральные и «нестабильные судорожные» приступы. «Истинно генерализованные» тонико-клонические приступы характеризуются на ЭЭГ появлением генерализованной быстрой активности 20–40 Гц нарастающей амплитуды (тоническая фаза) с последующими регулярными ритмичными полиспайками или комплексами пик–волна (клоническая фаза). После приступа в течение нескольких часов и даже дней может регистрироваться выраженное замедление основной активности фоновой записи.

«Ложно генерализованные» судорожные приступы имеют диссоциацию между клинической картиной и данными иктальной ЭЭГ. Они могут начинаться с клонических подергиваний лицевой мускулатуры (особенно периорбитальной), поворота головы, асимметричных тонических приступов с последующими клоническими подергиваниями с преобладанием на одной стороне. К данному типу приступов Ch. Dravet и соавт. (2012) относят и приступы с альтернирующими гемиконвульсиями. Отмечаются различные сценарии ЭЭГ во время данных приступов:

Начало с диффузных ритмичных медленных комплексов острая–медленная волна с последующим падением амплитуды и затем появлением диффузной быстрой активности, заканчивающейся высокоамплитудными медленными волнами.

Начало с диффузных медленных комплексов острая–медленная волна с последующим отчетливым преобладанием данных паттернов по одной гемисфере (унилатерально).

Начало с билатеральных, но асинхронных, с отчетливым амплитудным преобладанием, пик-волновых комплексов.

Важно отметить, что иктальные электроэнцефалографические паттерны «ложно генерализованных» приступов всегда билатеральны (диффузны), но обычно наблюдается их отчетливая асимметрия с самого начала или по мере продолжения приступа. Приступы оканчиваются диффузным уплощением биоэлектрической активности и/или появлением высокоамплитудных медленных волн. Окончание приступа по данным ЭЭГ не всегда легко определить, особенно если приступ возникает во сне.

«Нестабильные судорожные приступы» похожи на «ложно генерализованные» по кинематике, характеризуясь различными билатеральными, но асимметричными, тоническими и клоническими феноменами, а также альтернирующими гемиконвульсиями. Электроэнцефалографические проявления крайне разнообразны. Основное отличие – изменение локализации иктальных паттернов ЭЭГ в течение одного приступа. Приступ может начаться иктальным электроэнцефалографическим паттерном, например в правой височной области, с последующим распространением кпереди в пределах своей гемисферы или с вовлечением противоположного полушария, или с билатеральным асинхронным распространением. Окончание разряда может быть как в зоне начала приступа, так и в любом другом участке коры, включая противоположное полушарие. Пути распространения эпилептиформной активности варьируют от приступа к приступу даже у одного и того же пациента. Ch. Dravet и соавт. (2019) отмечают отсутствие четкой клинико-электроэнцефалографической корреляции при «нестабильных судорожных приступах».

Во время миоклонических приступов на ЭЭГ констатируются короткие (0,5–3 с) высокоамплитудные разряды генерализованной пик- или полипик-волновой активности, нередко с бифронтальным или центрально-теменно-вертексным преобладанием с обеих сторон (рис. 7). В редких случаях продолжительность разрядов может доходить до 10 с (R. Guerrini и соавт., 2005). Точно синхронизировать данную активность с эпилептическим миоклонусом возможно только при видеоэлектроэнцефалографическом мониторинге с наложением миографических электродов. Следует обратить внимание на то, что не все миоклонические приступы при СД отражаются на ЭЭГ, так как при данном заболевании возможен и неэпилептический мио-клонус. Рекомендовано обязательное наложение миографических электродов при проведении видео-электроэнцефалографического мониторинга.

Рис. 7. Пациент Х., 6 лет (тот же пациент, что на рис. 4). Диагноз: синдром Драве. Характер приступов: генерализованные тонико-клонические (серийные, со статусным течением), версивные, миоклонические. Лечение: вальпроат 600 мг/сут, топирамат 100 мг/сут. Электроэнцефалография, бодрствование, ритмическая фотостимуляция, миоклонический приступ: при ритмической фотостимуляции на частоте 12 Гц регистрируется высокоамплитудный диффузный разряд пик-/полипик-волновой активности продолжительностью около 1,5 с, который заканчивается диффузным замедлением в ритме дельта. При видеоэлектроэнцефалографическом мониторинге синхронно с разрядом на электроэнцефалограмме возникает миоклонический приступ, проявляющийся вздрагиванием плеч с легким приподниманием рук

При атипичных абсансах возникает диффузная пик-волновая активность различной степени синхронизации, частотой 2–3,5 Гц, продолжительностью 3–10 с (Ch. Dravet и соавт., 2019) (рис. 8). В ряде случаев электроэнцефалографические паттерны могут быть весьма схожими с таковыми при детской абсансной эпилепсии, но при СД наблюдается их меньшая синхронизация и регулярность. Могут отмечаться полиспайки в структуре пик-волновых комплексов. Отмечена как бифронтальная, так и биокципитальная акцентуация диффузных пик-волновых паттернов при атипичных абсансах у больных СД (T. Ohki и соавт., 1997; H. Oguni и соавт., 2001). Нередко констатируется отчетливое региональное начало диффузных разрядов (как правило, варьирующее от приступа к приступу), а также амплитудная асимметрия пик-волновых паттернов (К.Ю. Мухин, 2011).

Рис. 8. Пациентка Б., 5 лет. Диагноз: синдром Драве. Характер приступов: альтернирующие гемиконвульсивные, билатеральные тонико-клонические, миоклонические. Лечение: вальпроат 750 мг/сут, топирамат 125 мг/сут. Электроэнцефалография, бодрствование, атипичный абсанс: в фоне отмечается высокоамплитудный диффузный нерегулярный пик-/даблпик-волновой разряд общей продолжительностью около 4 с. Частота пик-волновых комплексов составляет 3 Гц. Перед началом разряда отчетливо заметна региональная пик-волновая активность в левых задневисочных отведениях, затем распространение ее на всю левую гемисферу и далее диффузно. В момент появления диффузной эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме пациентка остановилась; возникли гипомимия, легкий наклон головы, единичные подергивания головой по типу «да–да» – атипичный абсанс с атоническим и миоклоническим компонентом

Примечание: в этом случае абсанс мы считаем атипичным, учитывая региональное начало по данным электроэнцефалографии

Иктальные электроэнцефалографические паттерны фокальных приступов могут начинаться из лобных, височных или, реже, затылочных отведений, причем у ряда больных их начало может меняться от приступа к приступу (P. Giovanardi-Rossi и соавт., 1990). В некоторых случаях иктальные паттерны ЭЭГ могут быть билатеральными с отчетливым односторонним преобладанием.

При унилатеральных приступах иктальные электроэнцефалографические паттерны, как правило, латерализованы по контралатеральной приступу гемисфере, но в отдельных случаях могут быть и диффузными с односторонним преобладанием (Ch. Dravet и соавт., 2019). Типично начало приступа на ЭЭГ с разряда билатеральных гиперсинхронных медленных волн (с акцентом в передних отделах) частотой 2–3 Гц с отчетливым амплитудным преобладанием от контралатеральной приступу гемисферы, с последующим замещением быстроволновой активностью частотой около 10 Гц, обычно также билатеральной, но асимметричной (M. Koutroumanidis, 2018). Реже отмечается четкое одностороннее начало приступа по данным электроэнцефалографии, с появлением ритмичной пик-волновой активности, обычно локализованной по лобно-центральным отведениям унилатерально (на противоположной стороне клинической манифестации приступа). По мере продолжения приступа данная активность может чередоваться с быстроволновой активностью или короткими периодами уплощения ЭЭГ (M. Koutroumanidis, 2018). Латерализованное замедление обычно регистрируется в течение нескольких дней после продолжительных унилатеральных приступов, особенно протекающих с парезом Тодда.

Тонические приступы проявляются на ЭЭГ коротким периодом уплощения биоэлектрической активности с последующим возникновением низкоамплитудной быстрой активности частотой 8–10 Гц (R. Nabbout, 2017). Возможен вариант, когда приступ начинается на ЭЭГ диффузной высокоамплитудной быстрой активностью с последующим уплощением (электродекремент) в течение 2–3 с или появлением коротких нерегулярных разрядов высокоамплитудных медленных волн по всем отведениям, иногда чередующихся с низкоамплитудными спайками (К.Ю. Мухин, 2004; H. Oguni и соавт., 2001).

Эпилептический статус «заторможенности» (“obtundation status epilepticus”) характеризуется нарушением сознания различной степени интенсивности, отсутствием или замедленностью реакции на окружающих, отсутствием контакта, в том числе и речевого (Ch. Dravet и соавт., 2019). При данном состоянии возникают атипичные абсансы в сочетании с эпилептическим миоклонусом и, реже, с короткими тоническими приступами. В момент статуса на ЭЭГ регистрируется высокоамплитудная диффузная низкосинхронизированная медленная активность (нередко с полным замещением основной активности фоновой записи), чередующаяся с низкоамплитудными спайками и острыми волнами, периодически формирующая пик-волновые комплексы, возникающие мультирегионально (чаще) или диффузно. Отмечается преобладание патологических электроэнцефалографических паттернов в лобно-центрально-вертексных отведениях (M. Koutroumanidis, 2018). В некоторых случаях констатируется диффузная медленноволновая активность, а низкоамплитудные спайки эпизодически заметны только в передних отведениях. H. Oguni и соавт. (2001) описали преобладание медленноволновой активности в задних отведениях у нескольких больных СД во время статуса. Патологические паттерны ЭЭГ при эпилептическом статусе «заторможенности» могут не претерпевать каких-либо изменений, продолжаясь часами и днями, причем прямая корреляция между приступами, возникающими в период статуса, и результатами ЭЭГ в этот момент нередко отсутствует (M. Bureau, B. Dalla Bernardina, 2011).

Медленноволновая активность. Ch. Dravet и соавт. (1992) описали у больных СД появление периодической ритмической тета-активности частотой 4–5 Гц с преобладанием в центрально-париетальных отведениях или от вертекса. Данная активность уменьшается или блокируется полностью при записи с открытыми глазами и, как правило, заметна у большинства пациентов уже с самого начала заболевания (M. Bureau, B. Dalla Bernardina, 2011). Вместе с тем, по данным R. Nabbout (2017), тета-активность в центрально-вертексных отведениях более характерна для пациентов старшего детского возраста и взрослых.

Продолженное региональное замедление на ЭЭГ может регистрироваться после тяжелых серийных эпилептических приступов (особенно гемиконвульсивных с парезом Тодда) в течение нескольких дней или даже недель. Наличие стойкого продолженного регионального замедления в сочетании с региональной эпилептиформной активностью возможно у небольшой группы пациентов, имеющих локальный структурный дефект мозга по данным нейровизуализации, однако требует дифференциального диагноза со структурной фокальной эпилепсией (К.Ю. Мухин и соавт., 1997). Также после длительных билатеральных тонико-клонических приступов в течение нескольких часов или суток нередко констатируется диффузное замедление биоэлектрической активности (M. Koutroumanidis, 2018).

Динамика электроэнцефалографических паттернов. При СД патологическая активность на ЭЭГ претерпевает отчетливые изменения в различные стадии заболевания. На самых начальных этапах определяется лишь легкое замедление основной активности фоновой записи, а также тета-активность в центрально-париетально-вертексных отведениях, возникающая при закрывании глаз (M. Bureau, B. Dalla Bernardina, 2011; K. E. Misulis, 2014). При этом эпилептиформная активность в межприступном периоде может полностью отсутствовать.

Далее появляется диффузная эпилептиформная активность, нарастающая во сне. С течением времени на ЭЭГ возникают все более устойчивые региональные эпилептиформные паттерны, которые при большой продолжительности заболевания могут полностью вытеснить генерализованные (К.Ю. Мухин и соавт., 2014; Ch. Dravet и соавт., 2009). Важно отметить, что с возрастом (у детей старшего возраста и взрослых) индекс эпилептиформной активности снижается, и у некоторых пациентов патологическая активность полностью исчезает в межприступном периоде или эпизодически регистрируется лишь во сне (Ch. Dravet и соавт., 2019) (рис. 9). У подавляющего большинства подростков и взрослых с СД постепенно нарастает замедление основной активности фона с замещением тета-ритмом (C.B. Catarino и соавт., 2011). Электроэнцефалографическая структура сна, как правило, остается сохранной даже при длительном течении заболевания. С возрастом становятся менее выраженными фотосенситивность и паттерн-сенситивность, которые констатируются у больных после 18 лет лишь в 12 % случаев (M. Bureau, B. Dalla Bernardina, 2011).

Рис. 9. Пациент Б., 11 лет. Диагноз: синдром Драве. Характер приступов: в настоящее время отмечаются миоклонические приступы, а также редкие фокальные моторные с переходом в билатеральные тонико-клонические (только во сне, в основном при гипертермии). Лечение: вальпроат 750 мг/сут, топирамат 200 мг/сут. Электроэнцефалография, сон: в бодрствовании эпилептиформная активность отсутствует. Во сне отмечаются редкие диффузные короткие, низкой степени синхронизации, разряды полипик-волновой активности. Продолжительность диффузного полипик-волнового разряда на представленной эпохе записи электроэнцефалограммы составляет около 1 с

Отчетливое замедление основной активности фоновой записи, преобладание мультирегиональной эпилептиформной активности, региональное замедление и выраженная фотосенситивность (паттерн-сенситивность, феномен аутоиндукции) – наиболее прогностически неблагоприятные паттерны ЭЭГ при СД (F. Ragona и соавт., 2011; N. Specchio и соавт., 2012).

С целью дифференциальной диагностики приводим ЭЭГ пациентов с 2 другими генетическими формами эпилепсии: синдромом Ангельмана (рис. 10) и PCDH19-мутацией (Драве-подобный синдром у девочек, дефицит протокадерина 19) (рис. 11).

Рис. 10. Пациент К., 4 года. Диагноз: синдром Ангельмана. Характер приступов: типичные фебрильные, фокальные моторные версивные, атипичные абсансы, миоклонические, атонические. Лечение: вальпроат 600 мг/сут, этосуксимид 500 мг/сут, клобазам 10 мг/сут. Электроэнцефалография, бодрствование (интериктально): регистрируются длительные пробеги мономорфной высокоамплитудной тета-/дельта-активности с включением низкоамплитудных спайков («зубчатый дельта-паттерн») в затылочных отведениях билатерально («окципитальный дельта-паттерн»). Спайковый компонент более выражен справа

Рис. 11. Пациентка И., 6 лет. Диагноз: PCDH19-эпилепсия с серийными приступами. Характер приступов: версивные, билатеральные тонико-клонические, альтернирующие гемиконвульсивные, миоклонические, тонические. Лечение: вальпроат 750 мг/сут, зонисамид 175 мг/сут, перампанел 6 мг/сут, клобазам 12,5 мг/сут. Электроэнцефалография, сон: чрезмерное убыстрение ритма (воздействие бензодиазепинов). Сохранность физиологических паттернов сна. Отмечается диффузный разряд пик-волновой активности невысокой степени синхронизации, продолжительностью чуть более 1 с. В начале диффузного разряда регистрируется региональная пик-волновая активность в правых затылочных отведениях

Список литературы к главе находится в редакции и может быть предоставлен по запросу.

¹ Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю., Холин А.А. Эпилепсия. Атлас электроклинической диагностики и терапии. Т. 1. М.: Русский печатный двор, 2023. 912 с.

² Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю., Холин А.А. Эпилепсия. Атлас электроклинической диагностики и терапии. Т. 2. М.: Русский печатный двор, 2024. 884 с.

³ Мухин К.Ю. Синдром Драве. В кн.: Эпилепсия. Атлас электроклинической диагностики и терапии. Т. 2. М.: Русский печатный двор, 2024. С. 240–273.

⁴ Препарат не зарегистрирован в РФ.

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Patient Ch., 6 years old. Diagnosis: Dravet syndrome. Nature of seizures: bilateral tonic-clonic, alternating hemiconvulsive, myoclonic. Treatment: valproate 450 mg/day, topiramate 87.5 mg/day. Electroencephalography, wakefulness: slowing of the main activity of the background recording to 6 Hz. Short diffuse low-synchronised peak-wave discharge in the background with bifrontal predominance

Download (254KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Patient Ch., 2 years old (the same patient as in Fig. 1). Electroencephalography, wakefulness: rhythmic photostimulation at a frequency of 20 Hz causes a diffuse, low-synchronised discharge of peak wave activity lasting approximately 1.5 seconds. The discharge ends with slow delta waves with bifrontal predominance, more so on the right side

Download (279KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Patient R., 4 years old. Diagnosis: Dravet syndrome. The proband's mother, aged 33, also has verified Dravet syndrome. Nature of seizures: bilateral tonic-clonic, alternating hemiconvulsive, myoclonic, atypical absences. Treatment: valproate 700 mg/day, topiramate 62.5 mg/day, ethosuximide 600 mg/day. Electroencephalography, sleep: combination of regional peak wave activity in the right occipital-posterior temporal region with diffuse activity. Diffuse activity is represented by a discharge of polypik wave complexes with a relatively high degree of synchronisation, lasting 1.5 seconds. There is a distinct predominance of polyspikes in the posterior cortical leads at the beginning of the discharge

Download (293KB)

Indexing metadata

5. Fig. 4. Patient H., 6 years old. Diagnosis: Dravet syndrome. Nature of seizures: generalised tonic-clonic (serial, with status), vertic, myoclonic. Treatment: valproate 600 mg/day, topiramate 100 mg/day. Electroencephalography, wakefulness: discharge of high-amplitude diffuse peak-wave activity lasting about 1.5 seconds in the background. The discharge ends with high-amplitude diffuse slow delta-range waves

Download (270KB)

Indexing metadata

6. Fig. 5. Patient R., 4 years old (the same patient as in Fig. 3). Diagnosis: Dravet syndrome. Nature of seizures: bilateral tonic-clonic, alternating hemiconvulsive, myoclonic, atypical absences. Treatment: valproate 700 mg/day, topiramate 62.5 mg/day, ethosuximide 600 mg/day. Electroencephalography, passive wakefulness: multiregional epileptiform activity of low index with predominance in the right posterior temporal and left posterior occipital leads in the form of "grouped sharp waves – slow wave" complexes

Download (284KB)

Indexing metadata

7. Fig. 6. Patient G., 13 years old. Diagnosis: Dravet syndrome. Nature of seizures: bilateral tonic-clonic, myoclonic, epileptic myoclonus of the eyelids, atypical absences, atonic. Treatment: valproate 1000 mg/day, topiramate 200 mg/day, ethosuximide 750 mg/day, perampanel 6 mg/day. Electroencephalography, wakefulness, epileptic myoclonic eyelid seizure: immediately after closing the eyes (oculographic artefact in frontal leads), diffuse epileptiform activity appears in the form of spike complexes -/polypeak-wave complexes and "grouped sharp waves – slow wave" with amplitude predominance in the left posterior cortical leads, lasting 4 s. Before the onset of diffuse discharge, regional sharp-slow wave activity is noted in the left posterior cortical leads. According to video electroencephalographic monitoring, immediately after closing the eyes (the "eye closure sensitivity" phenomenon), at the moment of diffuse discharge on the electroencephalogram, upward eye movement and rapid rhythmic "fluttering of the eyelids" occur – epileptic eyelid myoclonus. Testing during the discharge indicates preserved consciousness

Download (297KB)

Indexing metadata

8. Fig. 7. Patient H., 6 years old (the same patient as in Fig. 4). Diagnosis: Dravet syndrome. Nature of seizures: generalised tonic-clonic (serial, with status), vertic, myoclonic. Treatment: valproate 600 mg/day, topiramate 100 mg/day. Electroencephalography, wakefulness, rhythmic photostimulation, myoclonic seizure: during rhythmic photostimulation at a frequency of 12 Hz, a high-amplitude diffuse discharge of peak/polypeak wave activity lasting about 1.5 seconds is recorded, which ends with a diffuse slowdown in the delta rhythm. During video-electroencephalographic monitoring, a myoclonic seizure occurs synchronously with the discharge on the electroencephalogram, manifested by a shudder of the shoulders with a slight raising of the arms

Download (271KB)

Indexing metadata

9. Fig. 8. Patient B., 5 years old. Diagnosis: Dravet syndrome. Nature of seizures: alternating hemiconvulsive, bilateral tonic-clonic, myoclonic. Treatment: valproate 750 mg/day, topiramate 125 mg/day. Electroencephalography, wakefulness, atypical absence: in the background, there is a high-amplitude diffuse irregular peak/double peak wave discharge with a total duration of about 4 s. The frequency of peak wave complexes is 3 Hz. Before the onset of the discharge, regional peak wave activity is clearly visible in the left posterior temporal leads, then spreading to the entire left hemisphere and further diffusely. At the moment of the appearance of diffuse epileptiform activity on the electroencephalogram, the patient stopped; hypomimia, a slight tilt of the head, and isolated "yes-yes" head twitches appeared – an atypical absence with an atonic and myoclonic component

Download (313KB)

Indexing metadata

10. Fig. 9. Patient B., 11 years old. Diagnosis: Dravet syndrome. Nature of seizures: currently, myoclonic seizures are observed, as well as rare focal motor seizures transitioning into bilateral tonic-clonic seizures (only during sleep, mainly during hyperthermia). Treatment: valproate 750 mg/day, topiramate 200 mg/day. Electroencephalography, sleep: no epileptiform activity during wakefulness. During sleep, rare diffuse short, low-synchronisation polypike wave activity discharges are observed. The duration of diffuse polypik wave discharges in the presented electroencephalogram recording is approximately 1 s

Download (303KB)

Indexing metadata

11. Fig. 10. Patient K., 4 years old. Diagnosis: Angelman syndrome. Nature of seizures: typical febrile, focal motor versive, atypical absences, myoclonic, atonic. Treatment: valproate 600 mg/day, ethosuximide 500 mg/day, clobazam 10 mg/day. Electroencephalography, wakefulness (interictal): prolonged runs of monomorphic high-amplitude theta/delta activity with low-amplitude spikes ("serrated delta pattern") in bilateral occipital leads ("occipital delta pattern") are recorded. The spike component is more pronounced on the right side

Download (279KB)

Indexing metadata

12. Fig. 11. Patient I., 6 years old. Diagnosis: PCDH19 epilepsy with serial seizures. Nature of seizures: vertic, bilateral tonic-clonic, alternating hemiconvulsive, myoclonic, tonic. Treatment: valproate 750 mg/day, zonisamide 175 mg/day, perampanel 6 mg/day, clobazam 12.5 mg/day. Electroencephalography, sleep: excessive acceleration of rhythm (effect of benzodiazepines). Preservation of physiological sleep patterns. Diffuse discharge of low-synchronisation spike-wave activity lasting just over 1 s is noted. At the beginning of the diffuse discharge, regional spike-wave activity is recorded in the right occipital leads

Download (304KB)

Indexing metadata