Hirayama disease and problems of its differential diagnosis with other cervical myelopathies: a case report

Full Text

Ювенильная мышечная амиотрофия дистальных отделов верхних конечностей, которую также называют болезнью Хираяма (БХ), имеет несколько синонимов: мономелическая амиотрофия, ювенильная асимметричная спинальная сегментарная мышечная атрофия. Это заболевание, впервые описанное у жителей Японии и Юго-Восточной Азии, характеризуется односторонней (реже – асимметричной двусторонней) прогрессирующей мышечной слабостью и неврогенными атрофиями мышц кисти и предплечья (миотомы С7, С8 и Th1).

Болезнь Хираяма – это доброкачественная шейная миелопатия, связанная с вентральным смещением дорсального отдела дурального мешка при сгибании шейного отдела позвоночника с локальной компрессией спинного мозга и нарушением венозного оттока.

Заболевание характеризуется фокальной амиотрофией мышц с нарушением функций мотонейронов нижних шейных сегментов спинного мозга: C7, C8, Th1 [12].

Первый пациент был описан в 1959 г. японским неврологом Кейзо Хираяма [16], с тех пор опубликованы описания более 1500 клинических наблюдений, и их число увеличивается, расширяется клиническая феноменология с выделением нескольких подтипов заболевания, что определяет актуальность описания новых клинических случаев. По-видимому, заболевание является не столько редким, сколько недостаточно диагностируемым. В связи с расширением возможностей для проведения магнитно-резонансной диагностики все чаще в российской научной литературе можно встретить новые клинические описания.

Эпидемиология. Наибольшая распространенность БХ отмечена у мужчин в Азии, отдельные случаи выявлены в Европе и Северной Америке [20].

Дебют в возрасте от 15 до 25 лет, чаще в 17–19 лет; мужчины страдают в 7 раз чаще женщин, что связывают с более интенсивным ростом и изменением антропометрических параметров после периода полового созревания [19].

Этиология БХ остается дискуссионной.

Патогенез БХ до сих пор точно не ясен, но наиболее правдоподобной гипотезой является гипоксически-ишемическое повреждение вследствие компрессии спинного мозга при шейном сгибании, приводящее к некрозу клеток передних рогов с максимальной выраженностью на уровне С6–С7–С8 [26, 35]; на более поздних стадиях наступает атрофия спинного мозга.

Болезнь Хираяма может быть связана с отеком заднего эпидурального венозного сплетения и результирующей компрессией спинного мозга, что указывает на роль сосудистых факторов [5, 8]. Ряд авторов рассматривают в качестве значимого механизма развития БХ несбалансированный рост спинного мозга и твердой мозговой оболочки [31].

Клиническая картина. Характерны односторонняя мышечная слабость и атрофия мышц кисти и предплечья.

В литературе представлены следующие наиболее важные клинические критерии [36]:

• одностороннее или преимущественно одностороннее поражение дистальных отделов верхней конечности – снижение силы и атрофия мышц, а также наличие фасцикуляций в мышцах рук и холодового пареза, т. е. увеличение степени мышечной слабости на холоде;
• отсутствие значимых чувствительных нарушений и изменения проприорефлексов, а также симптомов поражения нижних конечностей;
• исключение других причин поражения спинного мозга (сирингомиелия, спинальные опухоли, мультифокальная моторная невропатия (ММН), болезнь мотонейрона и т. д.);
• феномен «отсроченного сдавления» – симптомы усиливаются при переразгибании шеи (из-за смещения дурального мешка и компрессии спинного мозга) [33].

Дополнительные методы исследования. Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) шейного отдела позвоночника (ШОП) в положении сгибания, рекомендуемый угол сгибания составляет 30–40º (минимальный – 25º). Нейровизуализационными признаками БХ являются вентральное смещение задней поверхности твердой мозговой оболочки при сгибании в ШОП, потеря прикрепления между задним дуральным мешком и нижележащей пластинкой, расширенное внутреннее позвоночное венозное сплетение при сгибании в ШОП и атрофические изменения передних рогов на уровне нижних шейных сегментов спинного мозга. В нейтральном положении ШОП на томограмме могут определяться локальная атрофия нижних шейных сегментов спинного мозга, нарушение физиологических изгибов позвоночника, асимметричное уплощение спинного мозга в переднезаднем направлении, грушевидная форма поперечника спинного мозга, паренхиматозные изменения в нижних шейных сегментах спинного мозга при Т2-взвешенном изображении (интрамедуллярная гиперинтенсивность – симптом «глаз змеи»), потеря контакта задней поверхности дурального мешка с дорсальной стенкой спинномозгового канала [12, 17].

При проведении электронейромиографии определяются сегментарные нейрогенные повреждения, указывающие на патологию мотонейронов переднего рога спинного мозга, расположенных в нижней части шейного отдела спинного мозга, при отсутствии поражения чувствительных нервов.

Гистологическое исследование пораженных мышц в части случаев выявляет разбросанные группы мелких, атрофических контурированных волокон. По данным B. Zhou и соавт., в 25 % случаев биопсия мышц не выявляет патологических изменений [40].

Дифференциальная диагностика. Цервикальная миелопатия бывает связана с воспалительными процессами, травмами, сосудистыми аномалиями или опухолями.

Трудности проведения дифференциальной диагностики синдрома верхнего вялого монопареза связаны с полиморфизмом клинических форм, схожестью фенотипической картины с заболеваниями, при которых страдает периферический двигательный нейрон и/или невральные структуры. К этим заболеваниям относятся шейно-грудная форма бокового амиотрофического склероза (БАС), цервикальная спондилогенная амиотрофия (ЦСА), ММН, туннельные синдромы, наследственная невропатия со склонностью к компрессионным параличам, синдром Льюиса–Самнера, хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия, X-сцепленная спинально-бульбарная мышечная атрофия, спинальные мышечные атрофии, дистальные миопатии и невропатии.

Лечение. Консервативное лечение заключается в использовании жесткого шейного воротника для предотвращения повреждения спинного мозга при сгибании в ШОП. Фиксация данным способом ШОП способна не только предотвратить прогрессирование заболевания, но и уменьшить выраженность атрофий и мышечной слабости. По данным K. Tashiro и соавт., изолированное применение воротника эффективно в 57,2 % случаев [30].

Возможны варианты хирургического лечения, но в литературе не представлены рандомизированные клинические исследования, доказывающие эффективность при БХ оперативных вмешательств. Применение хирургических методов лечения, вероятно, может потребоваться в случаях более тяжелого течения БХ, заключающегося в высокой активности денервационного процесса, грубой атрофии передних рогов спинного мозга, вовлечении боковых столбов спинного мозга с появлением симптомов поражения пирамидного тракта. Наиболее распространенной операцией является пластика твердой мозговой оболочки с ламинопластикой с фиксацией ШОП артродезом или без таковой [13, 32].

Течение и прогноз. Скрытое начало с постепенным прогрессированием симптомов на протяжении первых нескольких лет заболевания, сменяющееся стабилизацией клинических проявлений и прекращением прогрессирования заболевания. Однако необходимо учитывать, что степень инвалидизации пациентов может быть различной [33].

Представляем собственное клиническое наблюдение.

Клинический случай

Пациент И., 16 лет, ученик 10-го класса общеобразовательной школы г. Москвы, впервые обратился в мае 2023 г. с жалобами на ограничение частичного сгибания большого пальца правой кисти (digitus 1 dextra) на фоне соматического благополучия. Наследственный анамнез, со слов пациента, не отягощен. Злоупотребление алкоголем, курение, аллергические реакции отрицает.

При осмотре и в неврологическом статусе: рост 177 см, масса тела 80 кг. Индекс массы тела – 25,5 кг/м².

Сознание ясное. Психотические, эмоциональные и интеллектуально-мнестические нарушения, общемозговые и менингеальные симптомы не выявлены. Сон, аппетит не нарушены.

Черепные нервы в целом без патологии. Отмечена лишь легкая асимметрия лица с опущением правого угла рта при отсутствии признаков пареза мимических мышц.

Двигательная система: мышечный тонус снижен в дистальных отделах верхних конечностей, в проксимальных отделах и нижних конечностях не изменен. Гипотрофия мышц правого предплечья, уменьшение объема на 1,0 см мышц групп тенара и гипотенара, атрофия мышц 1-го межпальцевого промежутка справа (рис. 1). Мышечная сила снижена в правой кисти: локтевое сгибание и пронации кисти – 4 балла, сгибание дистальной фаланги большого пальца справа – 2 балла. Мышечная сила проксимальных мышц плечевого пояса (трапециевидной, двуглавой, дельтовидной, передней зубчатой) не снижена (5 баллов).

 

Рис. 1. Особенности гипотрофии мышц кистей пациента И.

Fig. 1. Features of muscle hypotrophy of the hands of patient I.

 

Проведено обследование, включавшее клинико-неврологическое, электрофизиологическое (стимуляционная, а также локальная игольчатая электромиография) и нейровизуализационное исследование (МРТ головы и шеи, функциональные пробы со сгибанием шеи; компьютерная томография (КТ) верхней конечности).

Электромиографическое исследование от июня 2023 г.: корешковое поражение уровня С8–Т1 с выраженным акцентом справа, слева – незначительные проявления. МРТ ШОП: признаки формирования патологического кифоза в ШОП. Компьютерная томография верхней конечности: без патологии.

После первого обращения пациент прошел курс комплексного консервативного реабилитационного лечения в течение 4 нед с небольшой положительной динамикой – появилось сгибание ногтевой фаланги.

Динамика жалоб и основных клинических симптомов представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. Динамика жалоб и основных клинических симптомов

Fig. 2. Dynamics of complaints and main clinical symptoms

 

В дальнейшем через 8 мес (февраль 2024 г.) появились слабость и гипотрофия в правой кисти и предплечье, тремор кистей при разгибании и напряжении вытянутых пальцев.

При повторном обследовании: КТ ШОП: умеренно выраженная дисплазия верхнешейного отдела позвоночника, признаков стеноза позвоночного канала и межпозвоночных отверстий не выявлено. МРТ позвоночника: кифотическая трансформация С4–С7. Переднезадний размер позвоночного канала – от 100 мм на уровне С5–С6. Позвоночный канал сужен на уровне С5–С6. Отмечаются выпрямление шейного лордоза, невыраженный сколиоз вправо. Атланто-дентальная дистанция в норме (до 3 мм). Структура, форма и высота тел позвонков не изменены. Замыкательные пластинки и суставные поверхности позвонков ровные и четкие. Межпозвонковые отверстия и диски нормальной структуры и высоты. Позвоночный канал и дуральный мешок не деформированы. Отмечается асимметричная атрофия спинного мозга на уровне С5–С6 (рис. 3) до 3 мм (на выше- и нижерасположенных уровнях – до 5–6 мм), с локальным повышением сигнала на уровне Т2. На остальном протяжении спинной мозг, включая краниовертебральный переход, имеет правильное расположение, однородную структуру, ровные контуры, нормальный диаметр. Корешки спинномозговых нервов имеют типичный ход, нормальные размеры и форму. При максимальном сгибании отмечается увеличение размера заднего эпидурального пространства с вентральным смещением дурального мешка и компрессией спинного мозга, более выраженной на уровне С5–С6 (рис. 4). В заднем эпидуральном пространстве расположено расширенное венозное сплетение. Заключение: магнитно-резонансная картина сгибательной миелопатии Хираяма.

 

Рис. 3. Асимметричная атрофия спинного мозга на уровне С5–С6 (указана стрелкой)

Fig. 3. Asymmetric atrophy of the spinal cord at the C5–C6 level (arrow)

 

Рис. 4. Увеличение размера заднего эпидурального пространства с вентральным смещением дурального мешка и компрессией спинного мозга (указано стрелкой)

Fig. 4. Increased size of the posterior epidural space with ventral displacement of the dural sac and compression of the spinal cord (arrow)

 

Результаты МРТ пациента И. демонстрируют изменение нормальной кривизны шейного отдела позвоночника, уменьшение площади соприкосновения между задней стенкой дурального мешка и телом соответствующего подлежащего позвонка, локализованную атрофию нижней части шейного отдела спинного мозга, асимметричное уплощение спинного мозга и гиперинтенсивный сигнал некомпрессионного генеза в веществе спинного мозга на Т2-взвешенных изображениях. Данный сигнал, расположенный в передних отделах спинного мозга, имеет на аксиальных срезах характерный вид (симптом «глаз змеи»), который выявляется в 18–44 % случаев. Одним из достоверных критериев для установления диагноза БХ служит выявление на аксиальных снимках разобщенности задней стенки твердой мозговой оболочки с подлежащей вертебральной пластиной на протяжении более 1/3 от длины последней. Изменение характера лордоза в результате выпрямления или кифозирования шейного отдела позвоночника является неспецифической, но частой находкой у пациентов с БХ. По мнению ряда авторов, шейный отдел позвоночника бывает выпрямленным или кифозированным при приближении или пересечении линии, проведенной от задней поверхности тела С3- к телу С6-позвонка, с линией, соединяющей задние поверхности тел С2- и С7-позвонков, которые при нормальной физиологической кривизне шейного отдела позвоночника (лордозе) разобщены между собой. МРТ в положении флексии демонстрирует смещение кпереди твердой мозговой оболочки, влекущее за собой расширение эпидурального пространства. Данное обстоятельство на аксиальных снимках можно наблюдать в виде гиперинтенсивного в режимах Т1 и Т2 сигнала в форме полумесяца. Подобного рода исследования показывают, что увеличение заднего субарахноидального пространства сочетается с компрессионным уплощением спинного мозга и наличием гиперинтенсивного в Т2-режиме сигнала в передних его отделах.

Биохимический анализ крови: креатинин – 98,13 мл/мин (норма < 90 мл/мин), билирубин общий – 26,1 (норма 5–21), билирубин непрямой 22,4 (норма 0–17), лактатдегидрогеназа – 156,5 (норма 110–248), креатинкиназа – 757,7 (норма 1–195), железо легкоотщепляемое – 40,8 (норма 9–21,5).

Анализ крови на антитела к ганглиозидам: положительный титр IgG к ганглиозидам GQ1b.

При проведении МРТ головного мозга, мягких тканей голеней с обеих сторон патологии не отмечено.

При осмотре и в неврологическом статусе: проксимальные и дистальные мышцы нижних конечностей без особенностей. Оценка мышечной силы разгибателей стоп в позиции лежа на спине, в нейтральной позиции шеи – 5 баллов. При тесте с флексией шеи (подкладывание валика под шейный отдел с достижением максимальной флексии в шейном отделе, не вызывающей дискомфортных ощущений) также не отмечается снижение мышечной силы в разгибателях пальцев стоп.

Сухожильные рефлексы: с верхних конечностей: карпорадиальные, рефлексы с сухожилий бицепса и трицепса средней живости, равномерные; с нижних конечностей: коленные рефлексы повышены, равномерные; ахилловы рефлексы живые, равномерные. Симптом Бабинского положительный с 2 сторон. Отдельные фасцикуляции в мышцах предплечий и кистей правой верхней конечности, более выражены справа (межкостные мышцы, особенно первая дорсальная межкостная, мышцы тенара, червеобразные мышцы, глубокие сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого пальца). Чувствительных нарушений не выявлено.

Координаторная сфера: пальценосовую, пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно, с 2 сторон. В позе Ромберга и усложненной позе Ромберга устойчив.

Локальные мышечно-тонические нарушения не выявлены. Походка не нарушена. Тазовые функции контролирует произвольно.

Нарушение повседневной активности, как и графическая компетентность, достигает II степени тяжести по Tokumaru (1989) (табл. 1).

 

Таблица 1. Классификация нарушений повседневной активности при болезни Хираяма по Tokumaru (1989)

Table 1. Classification of daily activity disorders in Hirayama disease according to Tokumaru (1989)

Степень тяжести Severity grade	Характеристика Characteristic
I	Сила в пораженной руке на 50 % и более соответствует силе интактной руки или имеется атрофия мышц рук легкой степени, что практически не влияет на повседневную активность Strength in the affected arm is 50 % or more equivalent to that of the intact arm, or there is mild atrophy of the arm muscles that has little or no impact on daily activities
II	Сила в пораженной руке достигает 30–50 % силы интактной руки или имеется умеренная атрофия мышц рук, что оказывает умеренное влияние на повседневную деятельность Strength in the affected arm reaches 30–50 % of the strength of the intact arm, or there is moderate atrophy of the arm muscles, which has a moderate impact on daily activities
III	Сила в пораженной руке составляет менее 30 % силы интактной руки или присутствует атрофия мышц рук тяжелой степени, что значительно ухудшает навыки самообслуживания Strength in the affected arm is less than 30 % of the strength of the intact arm, or there is severe atrophy of the arm muscles, which significantly impairs self-care skills

 

Данные катамнеза через 10 мес. Отрицательной динамики в неврологическом статусе не выявлено. Сохраняются явления периферического асимметричного верхнего парапареза, D > S, с преобладанием в дистальных отделах, явления мышечной амиотрофии, D > S, разница в окружностях мышц: плечи 1,0 см, предплечья 2,0–2,5 см, сила мышц прежняя. Графических нарушений почерка нет. Симптом «расщепленной руки» отрицательный. В нижних конечностях мышечный тонус удовлетворительный. В динамике уменьшились проявления синдрома вегетативной дисфункции, в настоящее время не вызываются патологические стопные и кистевые знаки. Пациент транзиторно использует ношение воротника Шанца (в домашних условиях во время занятий). Дополнительно проводятся индивидуальные тренировки с акцентом на небольшие силовые нагрузки на мышцы верхнего плечевого пояса.

Результаты электромиографического исследования. Стимуляционная электромиография определила снижение амплитуды М-ответа с мышцы, отводящей мизинец, справа при стимуляции моторных волокон правого локтевого нерва до 3,5 мВ при стимуляции в области запястья и до 2,6 мВ при стимуляции в области локтевого сгиба при относительно сохранной форме М-ответов и нормальных показателях дистальной латенции ответов и скоростей распространения возбуждения (50 м/с). Параметры стимуляционного исследования моторных волокон правого срединного нерва по критериям скорости распространения возбуждения и М-ответа соответствовали норме. Однако тест F-волны при стимуляции этого нерва показал увеличение хронодисперсии латентных периодов F-волны до 33,3 мс (при норме до 10 мс), а также увеличение доли выпадающих (заблокированных) волн до 27,5 % (норма до 20 %), что свидетельствовало о нарушении проводящей функции отдельных моторных волокон в структуре срединного нерва (рис. 5). Кроме того, выявлено повышение доли «гигантских» F-волн (> 1000 мкВ), что является отражением высокой антидромной возбудимости спинальных мотонейронов на уровне шейного утолщения (см. рис. 5).

 

Рис. 5. F-волна (правый abductor pollicis brevis, medianus, C8 T1)

Fig. 5. F-wave (right abductor pollicis brevis, medianus, C8 T1)

 

Локальная игольчатая электромиография при регистрации с мышцы, приводящей большой палец, и мышцы, отводящей мизинец, справа не обнаружила спонтанных видов активности. Анализ морфофункциональной организации двигательных единиц при регистрации с мышцы локтевого сгибателя запястья продемонстрировал нейрогенный паттерн реорганизации двигательных единиц в виде их укрупнения вследствие завершившейся компенсаторной реиннервации (IV стадия денервационно-реиннервационного процесса по классификации Б. М. Гехт) при нормальных показателях средней амплитуды потенциалов двигательных единиц и отсутствии полифазии. Вид потенциалов двигательных единиц и их характеристики представлены на рис. 6. Отсутствие спонтанных видов активности и типология потенциалов двигательных единиц свидетельствовали об отсутствии на момент исследования активности денервационного процесса (см. рис. 6).

 

Рис. 6. Потенциалы двигательных единиц (правый flexor carpi ulnaris, ulnaris, C7 C8 T1)

Fig. 6. Motor unit potentials (right flexor carpi ulnaris, ulnaris, C7 C8 T1)

 

За период наблюдения пациент И. стал студентом 1-го курса Московского государственного университета. Перешел на питание в рамках здорового образа жизни, масса тела снизилась на 7 кг.

С учетом клинической картины и отсутствия прогрессирования заболевания пациенту было рекомендовано избегать активности, связанной с чрезмерным сгибанием ШОП.

Клинический случай пациента И. демонстрирует раннее начало – с 16 лет, в виде одностороннего поражения дистальных отделов правой верхней конечности, далее – быстрое появление и нарастание слабости в дистальных отделах верхних конечностей, появление тремора обеих кистей, сочетание симптомов периферического пареза и пирамидной недостаточности в виде кистевых и стопных патологических рефлексов, сухожильной гиперрефлексии, что расширяет круг диагнозов, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при дальнейшем наблюдении. В педиатрической практике подобные состояния являются довольно редкими, поэтому представление данного клинического случая позволяет расширить осведомленность клиницистов о БХ для улучшения диагностического процесса.

В целом клиническая картина у пациента И. удовлетворяла клиническим критериям БХ:

1. асимметричное вовлечение дистальных отделов верхней конечности – снижение силы и атрофия мышц, а также наличие фасцикуляций в мышцах рук;
2. появление первых симптомов заболевания до 25 лет – в 16 лет;
3. характерное начало с постепенным прогрессированием симптомов в течение нескольких лет заболевания;
4. тремор в пораженной верхней конечности, который чаще возникает при разгибании пальцев кисти;
5. временное усиление мышечной слабости в холодный сезон;
6. отсутствие значимых чувствительных нарушений и изменения проприорефлексов, а также симптомов поражения нижних конечностей;
7. исключение других заболеваний с похожей клинической картиной: сирингомиелии, новообразований спинного мозга, аномалий шейного отдела позвоночника, травм, инфекционного поражения.

Следует отметить, что установление диагноза стало возможным лишь спустя 8 мес от начала прогрессирования болезни. Полученные данные комплексного обследования настораживали в 2 аспектах: наличие стопных патологических рефлексов при симметричной сухожильной гиперрефлексии и положительный тест на иммуноглобулины к ганглиозидам, что требует внимания, наблюдения и оценки. Ведущим клиническим синдромом является верхний вялый асимметричный парапарез при отсутствии чувствительных и вегетативных нарушений. Развитие данного синдрома может быть следствием поражения как периферических двигательных нервов, передних спинномозговых корешков, так и нижних мотонейронов шейного утолщения спинного мозга. Цервикальная миелопатия может быть связана с воспалительными процессами, травмами, сосудистыми аномалиями или опухолями, что определяет объем обследования. В первую очередь дифференциальный диагноз проводился с БАС, так как синдром верхнего вялого моно-/парапареза является ведущим клиническим проявлением у пациентов с шейно-грудной формой БАС.

Высокая частота ошибочного диагноза БАС наблюдается при таких заболеваниях, как БХ, ММН и ЦСА [2, 11, 39]. В отличие от БАС, данные заболевания в большинстве случаев являются курабельными, что определяет актуальность правильной диагностики на самых ранних этапах. В типичных случаях у пациентов с БАС по мере развития патологического процесса формируются смешанный спастико-атрофический парез, нарушение дыхательных и бульбарных функций [1], также наблюдаются фасцикуляции. При БАС отсутствует флексорная миелопатия. Данную клиническую картину в классических случаях, как правило, наблюдают на более поздних этапах развития заболевания, когда в патологический процесс вовлечены как верхние мотонейроны, так и нижние. Определенные трудности дифференциальной диагностики возникают, когда синдром верхнего вялого моно-/парапареза выступает единственным клиническим проявлением ввиду поражения нижних мотонейронов только на цервикальном уровне без клинических признаков поражения верхних мотонейронов.

Учитывая современные тенденции, при которых для установления диагноза «возможный БАС» наличие признаков поражения верхнего мотонейрона не является обязательным критерием, а принимается во внимание только прогрессирование патологического процесса, а именно распространение признаков поражения нижнего мотонейрона более чем на 2 уровнях церебральной оси при динамическом наблюдении [25], частота ошибочных диагнозов в пользу БАС нарастает. Высокоспецифичным нейрофизиологическим признаком у пациентов с шейно-грудной формой БАС является преобладание поражения срединного нерва по сравнению с локтевым, противоположная закономерность отмечается у пациентов с БХ, где преимущественно поражается локтевой нерв по сравнению с срединным. При описании гипотрофии мышц кисти и предплечья у пациентов с БХ необходимо отметить особенности преимущественного поражения отводящей мышцы мизинца (abductor digiti minimi) по сравнению с короткой мышцей, отводящей большой палец (abductor pollicis brevis), – так называемый обратный синдром расщепленной руки, который оправдывает свое название ввиду полной противоположности «синдрому расщепленной руки» у пациентов с БАС.

Описание данного синдрома было представлено в исследовании R. J. Singh и соавт. Авторы отмечают, что данный синдром считается облигатным у всех пациентов с БХ и находит свое подтверждение при электронейромиографическом исследовании [29]. Это, в свою очередь, дает дополнительные возможности при проведении дифференциальной диагностики с шейно-грудной формой БАС, так как именно эта форма БАС на начальном этапе развития заболевания клинически сходна с БХ. Существует ряд заболеваний, имитирующих БАС, у которых единственным клиническим проявлением бывает синдром верхнего вялого моно-/парапареза. В реальной клинической практике существует значительный полиморфизм проявлений поражения верхнего и нижнего мотонейрона у разных больных, включая редкие формы с изолированным поражением только нижнего или только верхнего мотонейрона.

Выделяют формы болезни двигательного нейрона с изолированным поражением верхнего мотонейрона, а именно первичный боковой склероз и его крайне редкую форму – синдром Миллса [15], характеризующийся прогрессирующими спастическими парезами и псевдобульбарным синдромом, которые могут нарастать в течение 4 лет, в дальнейшем в клинической картине могут наблюдаться нарушения тазовых функций, что, в свою очередь, говорит о более обширном вовлечении пирамидных трактов. В дебюте заболевания прогрессирующая мышечная атрофия (ПМА) характеризуется развитием асимметричного вялого атрофического пареза и более быстрым прогрессированием симптоматики, что отличает ее от спинальной амиотрофии.

Примерно 5 % всех случаев болезни двигательного нейрона приходится на ПМА. Прогноз при ПМА считается практически таким же неблагоприятным, как при БАС [34]. По мере прогрессирования заболевания примерно у 50 % пациентов с ПМА в патологический процесс вовлекаются верхние мотонейроны. B. Brownell и соавт. доказали это с помощью аутопсии больных с ПМА, P. G. Ince и соавт. – с помощью нейрофизиологических и нейровизуализационных методов [6].

Выделяют также еще более редкие формы болезни двигательного нейрона, а именно синдром «свисающих рук» (ССР) (flail arm syndrome) [37] и синдром «свисающих ног». ССР впервые был описан Vulpian в 1886 г.; в 1999 г. J. S. Katz и соавт. также описали данный синдром как «плечевую амиотрофическую диплегию» [23]. В литературе встречаются и другие определения данного варианта болезни: синдром «разболтанных рук», синдром «человека в бочке» и плечелопаточная форма БАС [14]. ССР характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией преимущественно проксимальных отделов рук и отсутствием данной симптоматики в ногах. У 1/4 пациентов с ССР отмечается симметричное распределение мышечной слабости и гипотрофий, однако в начале заболевания симптомы практически во всех случаях являются асимметричными. Примерно у 5–11 % пациентов с БАС описывается эта редкая форма болезни, таким образом, в отечественной литературе ССР описан в рамках шейно-грудной формы БАС с преимущественным поражением проксимальных отделов рук; также стоит отметить наличие минимальной выраженности пирамидной симптоматики [3]. ССР преимущественно наблюдается у мужчин (около 4–9:1) [37]. Определенные трудности в дифференциальной диагностике возникают, когда в дебюте ССР преимущественно поражаются дистальные отделы (что встречается примерно у 40 % пациентов), в связи с чем нередко устанавливаются ошибочные диагнозы. По данным ряда авторов, на их долю приходится 54,8 %, при этом ошибочно диагностируют ММН (26,0 %), синдром карпального канала (17,0 %), спинальную мышечную атрофию (17,0 %) и грыжу диска на шейном уровне (17,0 %) [18]. Примерно через 20 мес от дебюта симптомов наблюдается генерализация патологического процесса – появляются признаки поражения верхнего мотонейрона, а также нижнего – на пояснично-крестцовом и бульбарном уровнях [7]. Средняя продолжительность жизни у пациентов с дебютом болезни в виде ССР составляет около 66 мес, что считается более благоприятным по сравнению с классическими формами БАС (21–31 мес) [38].

Следующим заболеванием в списке дифференциального диагноза была ММН, так как в представленном клиническом случае имел место положительный тест на иммуноглобулины к ганглиозидам. Метод стимуляционной электромиографии не выявил отличительного признака ММН – блока проведения возбуждения в нетипичных местах для компрессии при исследовании двигательных нервов. ММН – редкая форма невропатии со своеобразной клинической картиной: слабость и гипотрофии дистальных групп мышц рук по типу множественной мононевропатии при отсутствии туннельного синдрома [24]. Клинические проявления ММН (табл. 2) напоминают картину БАС. В отличие от БАС, ММН имеет доказанную аутоиммунную природу. R. Kaji и соавт. доказали участие антител к GM1-ганглиозидам в формировании стойких иммунных комплексов с последующей их фиксацией в миелиновой оболочке периферических нервов, нарушающих их целостность и препятствующих ремиелинизации [21]. В сыворотке крови больных ММН выявляются высокие титры IgM (анти-GM1-ганглиозидов), обнаруженных A. Pestronk и соавт. (1988), которыми большинство авторов объясняют локальную и стойкую демиелинизацию периферических нервов, а именно наличие блоков проведения возбуждения в нетипичных местах для компрессии [9, 28]. Персистирующая локальная демиелинизация приводит к вторичным аксональным нарушениям и нейротрофическим расстройствам, которые клинически проявляются формированием локальных амиотрофий в мышцах, иннервируемых пораженными нервами. Однако нельзя оставить без внимания тот факт, что на наличие блоков проведения возбуждения у пациентов с типичной клинической картиной ММН может влиять активность патологического процесса, а также наличие блоков проведения возбуждения в сложных или недоступных местах локализации при проведении рутинной электронейромиографии [27].

 

Таблица 2. Клинические критерии мультифокальной моторной невропатии (согласно критериям EFNS/PNS, 2010)

Table 2. Clinical criteria for multifocal motor neuropathy (according to the EFNS/PNS criteria, 2010)

Диагностические критерии Diagnostic criteria	Клинические признаки Clinical signs
Облигатные критерии Obligatory criteria	1. Медленно прогрессирующие асимметричные вялые парезы (мышечная слабость распространяется исключительно в зонах иннервации пораженных двигательных нервов, не менее 2, данная симптоматика должна развиваться в течение более 1 мес, обычно более 6 мес). 2. Отсутствие нарушений чувствительности (за исключением незначительного снижения вибрационной чувствительности в ногах) 1. Slowly progressing asymmetric flaccid paresis (muscle weakness extends exclusively to the innervation zones of the affected motor nerves, at least two; these symptoms must develop over more than 1 month, usually more than 6 months). 2. No sensory disturbances (except for a slight decrease in vibration sensitivity in the legs)
Поддерживающие критерии Supporting criteria	1. Преимущественное вовлечение верхних конечностей (в 10 % случаев – вовлечение нижних конечностей). 2. Снижение/отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. 3. Крампи и фасцикуляции в мышцах, вовлеченных в патологический процесс. 4. Отсутствие поражения черепных нервов. 5. Положительный эффект от иммунной терапии 1. Predominant involvement of the upper extremities (lower extremities are involved in 10 % of cases). 2. Decreased/absent deep tendon reflexes. 3. Cramps and fasciculations in the muscles involved in the pathological process. 4. No cranial nerve damage. 5. Positive effect of immune therapy
Критерии исключения Exclusion criteria	1. Признаки поражения верхнего мотонейрона. 2. Бульбарный синдром. 3. Чувствительные нарушения. 4. Диффузная симметричная слабость во всех конечностях 1. Signs of upper motor neuron damage. 2. Bulbar syndrome. 3. Sensory disturbances. 4. Diffuse symmetrical weakness in all limbs

 

В настоящее время выявление повышенного уровня анти-GM1-аутоантител является поддерживающим диагностическим критерием при данном заболевании, оказывающим помощь при установлении окончательного диагноза в сложных случаях. Однако диагностическая значимость наличия анти-GM1-IgM при MMН варьирует от 30 до 80 %, в связи с чем отрицательные результаты иммунологического исследования при наличии других критериев не исключают диагноз ММН. Кроме того, стоит отметить случаи повышения титра анти-GM1-аутоантител (анти-GM1-IgM) у пациентов с БАС и другими аутоиммунными заболеваниями периферической нервной системы [4].

Цервикальная спондилогенная амиотрофия. Цервикальная миелопатия клинически наиболее часто может проявляться спастическим тетрапарезом с чувствительными и вегетативными нарушениями и в большинстве случаев развивается у людей в среднем и пожилом возрасте, страдающих спондилезом шейного отдела позвоночника. P. H. Crandall и соавт. показали, что только двигательные нарушения в руках (а именно мышечная слабость и атрофия мышц рук), без каких-либо чувствительных нарушений, встречаются у 7 % пациентов. Следует отметить отсутствие строгой корреляции между тяжестью спондилогенных изменений и клиническими проявлениями ЦСА [10].

Диагностические клинические критерии ЦСА:

1. одно- или двусторонняя мышечная слабость и атрофия верхних конечностей;
2. отсутствие чувствительных нарушений в верхних конечностях;
3. отсутствие нарушения двигательной функции в нижних конечностях и нарушения походки;
4. признаки незначительной иррадиирующей боли или ее отсутствие в верхних конечностях;
5. наличие поражения передних рогов спинного мозга и/или нервных корешков в межпозвонковых отверстиях на осевых и сагиттальных срезах при МРТ или КТ шейного отдела позвоночника – гиперинтенсивные сигналы в режиме Т2 на уровне передних рогов спинного мозга; однако данный критерий не является облигатным.

В мировой литературе ЦСА наиболее часто описывают как заболевание, клинически сходное с шейно-грудной формой БАС, особенно на начальном этапе развития патологического процесса, когда в дебюте заболевания присутствуют признаки поражения исключительно нижнего мотонейрона на шейном уровне. Помимо клинической картины, обе патологии сходны возрастом дебюта – в большинстве случаев заболевают лица среднего и пожилого возраста. Кроме этого, у некоторых пациентов с БАС также могут быть признаки шейного спондилеза [11]. При этом важную роль в дифференциальной диагностике играет игольчатая электронейромиография. У пациентов с ЦСА нейрональный процесс регистрируется только в тех мышцах, которые иннервируются из сегментов спинного мозга, вовлеченных в патологический процесс. У пациентов с БАС нейрональный процесс выявляется во всех мышцах рук и плечевого пояса, получающих иннервацию из шейного утолщения спинного мозга. Поэтому необходимо выполнение полного электронейромиографического исследования, включая исследование мышц шеи, паравертебральных и грудных мышц, а также мышц нижних конечностей [20].

Значительные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза дистальной формы ЦСА с БХ (табл. 3). Оба заболевания имеют сходный патогенез и аналогичные клинические признаки, но различия по возрасту дебюта обоих заболеваний нередко играют важную роль. Если ЦСА развивается у пациентов среднего и пожилого возраста, то для БХ наиболее частый возраст дебюта – 20–25 лет. Однако наибольшие затруднения возникают в тех случаях, когда БХ развивается в позднем возрасте, а симптомы ЦСА появляются в более молодом возрасте. В связи с этим в литературе до сих пор сохраняются некоторые разногласия: можно ли считать, что БХ – молодой вариант дистальной формы ЦСА, или же ЦСА – взрослая форма БХ [22].

 

Tаблица 3. Дифференциальная диагностика болезни Хираяма

Table 3. Differential diagnosis of Hirayama disease

Признак Parameter	Болезнь Хираяма Hirayama disease	Шейно-грудная форма бокового амиотрофического склероза Cervicothoracic form of amyotrophic lateral sclerosis	Моторная мультифокальная нейропатия Multifocal motor neuropathy	Цервикальная спондилогенная амиотрофия Cervical spondylotic amyotrophy
Возраст дебюта двигательных нарушений Age of onset of movement disorders	От 15 до 25 лет, чаще 17–19 лет From 15 to 25 years old, most often 17–19 years old	20–80 лет, чаще 50–65 лет 20–80 years old, more often 50–65 years old	20–50 лет 20–50 years old	Чаще средний и пожилой возраст Most often middle and old age
Этиология Etiology	Гипоксически-ишемическое повреждение вследствие компрессии спинного мозга при шейном сгибании – остается дискутабельной Hypoxic-ischemic injury due to spinal cord compression during cervical flexion – remains controversial	Мультифакториальная природа заболевания, генетическая предрасположенность Multifactorial nature of the disease, genetic predisposition	Иммуноопосредованные невропатии (аутоиммунная природа) Immune-mediated neuropathies (autoimmune nature)	Генетическое заболевание, возможны все типы наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный) Genetic disorder, all types of inheritance are possible (autosomal dominant, autosomal recessive, X-linked)
Пол – мужчины: женщины Gender – male: female	7:1	1,5:1	3–4:1	Чаще страдают мужчины Men are more often affected
Динамика развития двигательных нарушений Dynamics of development of movement disorders	Начало с постепенным прогрессированием симптомов в течение 1–5 лет заболевания, затем стабилизация Onset with gradual progression of symptoms over 1–5 years of illness, then stabilization	Прогрессирующая мышечная атрофия с признаками поражения центрального и периферического мотонейронов без чувствительных и тазовых расстройств Progressive muscular atrophy with signs of damage to central and peripheral motor neurons without sensory and pelvic disorders	Медленно или скачкообразно прогрессирующая, фокальная, хроническая, множественная невропатия с изолированным поражением двигательных волокон и развитием асимметричных дистальных парезов с преимущественным вовлечением рук A slowly or intermittently progressive, focal, chronic, multiple neuropathy with isolated motor fiber involvement and the development of asymmetric distal paresis, primarily affecting the hands	Распространение атрофии на другие мышцы рук (например, дельтовидную, межлопаточные); умеренная спастичность в ногах (при повреждении кортикоспинальных путей); редко на поздних стадиях нарушение тазовых функций Extension of atrophy to other arm muscles (e. g., deltoid, interscapular); moderate spasticity in the legs (with damage to the corticospinal tract); rarely, in the later stages, pelvic dysfunction
Ведущий клинический синдром; клинические критерии Leading clinical syndrome; clinical criteria	Верхний вялый парапарез – односторонняя (реже – асимметричная двусторонняя) прогрессирующая мышечная слабость и неврогенные атрофии мышц кисти и предплечья (миотомы С7, С8 и Th1). Нет признаков поражения пирамидного тракта (спастичности, гиперрефлексии) Upper flaccid paraparesis is a unilateral (less commonly, asymmetrical bilateral) progressive muscle weakness and neurogenic atrophy of the hand and forearm muscles (myotomes C7, C8, and Th1). There are no signs of pyramidal tract damage (spasticity, hyperreflexia)	Дебютирует асимметрично и затем постепенно распространяется на все отделы пирамидного тракта, смешанный парез мышц конечностей, туловища и дыхательных мышц, а также бульбарный или псевдобульбарный синдром It debuts asymmetrically and then gradually spreads to all parts of the pyramidal tract, mixed paresis of the muscles of the limbs, trunk and respiratory muscles, as well as bulbar or pseudobulbar syndrome	Верхний, дистальный, вялый моно- или асимметричный парапарез; фасцикуляции и крампи; на поздних стадиях болезни развивается гипотрофия паретичных мышц Upper, distal, flaccid mono- or asymmetric paraparesis; fasciculations and cramps; in the late stages of the disease, hypotrophy of the paretic muscles develops	Слабость и атрофия в дистальных отделах рук (кисти, предплечья), реже проксимальных; фасцикуляции, крампи; возможен симптом Лермитта (электрические ощущения при наклоне головы) без явных сенсорных нарушений, чаще одностороннее поражение Weakness and atrophy in the distal parts of the arms (hands, forearms), less commonly the proximal parts; fasciculations, cramps; possible Lhermitte sign (electrical sensations when tilting the head) without obvious sensory disturbances, usually unilateral
Чувствительные и вегетативные нарушения Sensory and autonomic disorders	Отсутствие или слабая выраженность чувствительных нарушений Absence or mild expression of sensory disturbances	Вторичные вегетативные нарушения: нарушения потоотделения, сосудистые нарушения, тахи- / брадикардия, колебания артериального давления, нарушения мочеиспускания и дефекации (редко, на поздних стадиях) Secondary autonomic disorders: sweating disorders, vascular disorders, tachycardia / bradycardia, fluctuations in blood pressure, urination and defecation disorders (rarely, in the late stages)	Отсутствуют None	Отсутствуют None
Бульбарный синдром Bulbar syndrome	Отсутствует None	Бульбарный или псевдобульбарный синдром Bulbar or pseudobulbar syndrome	Отсутствует None	Отсутствует None
Степень неврологического дефицита Degree of neurological deficit	Без существенного ограничения бытовых возможностей и самообслуживания Without significant limitation of everyday life and self-service	Степень дефицита и прогноз зависят от скорости прогрессирования The degree of deficiency and prognosis depend on the rate of progression	От легкой до тяжелой степени From mild to severe	Обычно медленное прогрессирование (годы, десятилетия) Usually slow progression (years, decades)
Электронейромиография Electroneuromyography	Признаки хронической денервации в пораженных мышцах; нормальная скорость проведения по нервам (отличие от мононевропатий); отсутствие признаков генерализованного поражения мотонейронов (как при боковом амиотрофическом склерозе) Signs of chronic denervation in the affected muscles; normal nerve conduction velocity (unlike mononeuropathies); no signs of generalized motor neuron damage (as in amyotrophic lateral sclerosis)	Признаки поражения периферических мотонейронов Signs of peripheral motor neuron damage	Ключевой диагностический метод – многоочаговые блоки проведения по моторным волокнам при сохранной чувствительной проводимости The key diagnostic method is multifocal conduction blocks along motor fibers with preserved sensory conduction	Признаки поражения передних рогов (денервация в зоне иннервации шейных сегментов) Signs of damage to the anterior horns (denervation in the innervation zone of the cervical segments)
Магнитно-резонансная томография головного мозга, спинного мозга / компьютерная томография Magnetic resonance imaging of the brain, spinal cord / computed tomography	Атрофия передних рогов шейного отдела спинного мозга (обычно С7–Т1); смещение задней стенки дурального мешка при сгибании шеи (феномен «дурального смещения»); усиление контрастирования в пораженных сегментах (не всегда) Atrophy of the anterior horns of the cervical spinal cord (usually C7–T1); displacement of the posterior wall of the dural sac during neck flexion (the «dural displacement» phenomenon); increased contrast in the affected segments (not always)	Признаки дегенерации пирамидных путей Signs of pyramidal tract degeneration	Не является основным методом диагностики, используется для исключения других заболеваний It is not the primary diagnostic method and is used to exclude other diseases.	Стеноз позвоночного канала, компрессия спинного мозга. Компьютерная томография – спондилез, остеофиты Spinal stenosis, spinal cord compression. Computed tomography – spondylosis, osteophytes
Анализ крови Blood test	Отсутствует None	Отсутствует None	Повышение уровня антител IgM к ганглиозидам GM1 (в 30–60 % случаев) Increased levels of IgM antibodies to GM1 gangliosides (in 30–60 % of cases)	Отсутствует None
Исследование ликвора Cerebrospinal fluid analysis	Отсутствует None	Изменения в ликворе минимальны или отсутствуют Changes in cerebrospinal fluid are minimal or absent	Обычно без выраженного воспаления, иногда умеренное повышение белка Usually without significant inflammation, sometimes moderate increase in protein	Обычно не изменен, возможна легкая белково-клеточная диссоциация (умеренное повышение белка без цитоза) Usually unchanged, mild protein-cellular dissociation is possible (moderate increase in protein without cytosis)
Когнитивные нарушения Cognitive impairment	Отсутствуют None	30–40 % пациентов 30–40 % of patients	Отсутствуют None	Отсутствуют None
Прогноз Prognosis	Благоприятный Favorable	Неуклонно прогрессирующее заболевание с неизбежным летальным исходом, в среднем 3–5 лет A steadily progressive disease with an inevitable fatal outcome, on average 3–5 years	Относительно благоприятный Relatively favorable	Относительно благоприятный Relatively favorable

 

В редких случаях следует проводить дифференциальный диагноз с полиомиелитом и постполиомиелитным синдромом. Отличия: 1) полиомиелит связан с перенесенной инфекцией; 2) постполиомиелитный синдром возникает через много лет после острого заболевания; 3) БХ развивается без предшествующей инфекции.

Мононевропатии (например, синдром запястного канала, невропатия лучевого/локтевого нерва) также следует рассматривать в списке заболеваний при проведении дифференциальной диагностики. Отличия: 1) при мононевропатиях выявляются сенсорные нарушения (боль, парестезии); 2) БХ – чисто моторное поражение; 3) электромиография при БХ демонстрирует поражение передних рогов, а не периферических нервов.

Таким образом, БХ является редкой разновидностью цервикальной миелопатии, связанной со сгибанием шеи, вызывающим атрофию ШОП спинного мозга и асимметричное уплощение с преимущественным поражением клеток передних рогов спинного мозга. Это происходит из-за смещения спинного мозга вперед при сгибании шеи и его компрессии за счет отслоения задней твердой мозговой оболочки. Поражение спинного мозга происходит из-за повторяющихся движений шеи при сгибании и разгибании, что приводит к избирательному повреждению клеток переднего рога спинного мозга и их атрофии.

Приведенный клинический случай представляет собой один из вариантов БХ, протекающей с асимметричным поражением обеих верхних конечностей в дистальных отделах, однако каскад симптомов нарушения двигательной системы в динамике демонстрирует трудности установления диагноза при первичном обращении. «Золотым стандартом» диагностики БХ является МРТ ШОП в положении сгибания.

About the authors

A. S. Petrukhin

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: epineuro@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9961-0199
Russian Federation, 1 Ostrovityanova St., Moscow, 117997

S. A. Malmberg

Federal Research and Clinical Center for Children and Adolescents, Federal Medical and Biological Agency of Russia

Email: epineuro@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3854-3687
Russian Federation, 20 Moskvorechye St., Moscow, 115409

Y. E. Sadovskaya

Children’s Medical Center of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

Email: epineuro@yandex.ru
Russian Federation, 3 Staropanskiy Pereulok, Moscow, 109012

Y. B. Pronicheva

Children’s Medical Center of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

Email: epineuro@yandex.ru
Russian Federation, 3 Staropanskiy Pereulok, Moscow, 109012

References

Supplementary files