Rare forms of optic neuritis. A clinical lecture

Full Text

Введение

Оптический неврит (ОН) – острое воспалительное заболевание зрительного нерва, проявляющееся болью при движениях глазных яблок и потерей зрения. Хотя наиболее частой и хорошо изученной причиной ОН является рассеянный склероз (РС), существует широкий спектр редких форм, которые могут быть как изолированными, так и проявлением системных аутоиммунных, инфекционных или идиопатических процессов. Правильная и своевременная диагностика именно редких форм ОН критически важна, так как ошибка может привести к неэффективному лечению, быстрой инвалидизации и необратимой потере зрения.

Современная классификация оптического неврита

Уровень 1. Общий подход:

• аутоиммунный ОН (обычно рецидивирующий, требует долгосрочной иммуносупрессии);
• инфекционный/системный ОН (обычно монофазный, этиотропное лечение).

Уровень 2. Основные нозологии и хорошо изученные синдромы. Эта категория включает как распространенные, так и редкие формы, определяемые анатомией, биомаркерами и течением:

• ОН, ассоциированный с РС (Multiple Sclerosis-Associated Optic Neuritis, MS-ON);
• ОН, ассоциированный с заболеваниями спектра оптиконевромиелита/антителами к аквапорину 4 (Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder-Associated Optic Neuritis, NMOSD-ON);
• ОН, ассоциированный с антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein-Associated Optic Neuritis, MOG-ON);
• ОН в структуре острого рассеянного энцефаломиелита, чаще у детей (Acute Disseminated Encephalomyelitis-Associated Optic Neuritis, ADEM-ON);
• рецидивирующий изолированный ОН (Recurrent Isolated Optic Neuritis, RION);
• хронический рецидивирующий воспалительный ОН (Chronic Relapsing Inflammatory Optic Neuropathy, CRION);
• однократный (монофазный) изолированный ОН (Single Isolated Optic Neuritis, SION);
• первично-прогрессирующий ОН (Primary Progressive Optic Neuritis, PPON);
• преламинарный ОН (Prelaminar Optic Neuritis).

Уровень 3. Вторичные причины, малоизученные синдромы и казуистические случаи:

• ОН, ассоциированный с другими аутоантителами (GFAP-ON, CRMP5-ON, GQ1b-ON);
• ОН в контексте системных заболеваний (васкулиты, саркоидоз);
• постинфекционный и инфекционный ОН;
• ОН как побочный эффект терапии (ингибиторы иммунных контрольных точек; препараты, блокирующие фактор некроза опухоли альфа) [6].

В рамках данной клинической лекции рассматриваются формы уровня 2 (RION, CRION, PPON) и уровня 3, которые представляют наибольшую клиническую сложность в силу своей относительно меньшей изученности.

Рецидивирующий изолированный оптический неврит и хронический рецидивирующий воспалительный оптический неврит

Рецидивирующий изолированный оптический неврит (RION) – это спонтанные рецидивы воспаления зрительного нерва, не связанные с известными системными аутоиммунными заболеваниями (РС, расстройство спектра оптического нейромиелита) и при отрицательных тестах на стандартные аутоантитела (AQP4-IgG, MOG-IgG).

Хронический рецидивирующий воспалительный оптический неврит (CRION) – это особая, более тяжелая форма RION, ключевой особенностью которой является стероид-зависимость. Симптомы быстро рецидивируют при попытке снижения дозы глюкокортикостероидов, что требует длительной иммуносупрессивной терапии [1, 5].

Модель пациента с CRION (импровизированный клинический случай¹)

Пациентка в возрасте 42 лет. Анамнез: острое начало с боли в правом глазу и снижения зрения на 70 % за 2 дня. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбит: без патологии, характерной для РС. Анализ на антитела AQP4-IgG и MOG-IgG отрицательный. В ликворе плеоцитоз, олигоклональные полосы отсутствуют.

Течение заболевания: назначена пульс-терапия метилпреднизолоном с хорошим эффектом – зрение восстановилось почти полностью. Однако при уменьшении дозы метилпреднизолона ниже 15 мг/сут отмечались повторные эпизоды снижения зрения на тот же глаз. Диагноз CRION был подтвержден. В качестве стероидсберегающей терапии назначен азатиоприн, что позволило медленно снизить дозу метилпреднизолона без рецидивов заболевания.

Этот случай демонстрирует главный диагностический критерий CRION – зависимость от стероидов. Отсутствие антител и типичных очагов по данным МРТ позволяет исключить РС и расстройство спектра оптического нейромиелита и направляет диагностический поиск в сторону идиопатического воспалительного процесса.

Отличия RION/CRION от других заболеваний приведены в табл. 1.

Таблица 1. Отличия RION/CRION от других заболеваний

Table 1. Differences between RION/CRION and other diseases

Примечание. RION – рецидивирующий изолированный оптический неврит; CRION – хронический рецидивирующий воспалительный оптический неврит; MS-ON – оптический неврит, ассоциированный с рассеянным склерозом; NMOSD-ON (AQP4+) – оптический неврит, ассоциированный с заболеваниями спектра оптиконевромиелита/антителами к аквапорину 4; MOG-ON – оптический неврит, ассоциированный с антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину.

Note. RION – recurrent isolated optic neuritis; CRION – chronic relapsing inflammatory optic neuropathy; MS-ON – multiple sclerosis-associated optic neuritis; NMOSD-ON (AQP4+) – neuromyelitis optica spectrum disorder-associated optic neuritis (associated with aquaporin 4 antibodies); MOG-ON – myelin oligodendrocyte glycoprotein-associated optic neuritis.

Первично-прогрессирующий оптический неврит

Первично-прогрессирующий оптический неврит (PPON) – крайне редкая форма, описанная лишь в единичных наблюдениях. Характеризуется медленным, неуклонным прогрессированием атрофии зрительного нерва и потерей зрения в течение > 12 мес без явных эпизодов обострений и ремиссий. Соответствует первично-прогрессирующему течению РС, но изолированно в зрительном нерве.

Модель пациента с PPON (импровизированный случай)

Пациент 55 лет. Анамнез: в течение 18 мес отмечает безболезненное постепенное ухудшение зрения на левый глаз. При обследовании выявлена выраженная атрофия диска зрительного нерва. Периметрия показала прогрессирующее сужение полей зрения. МРТ головного мозга и орбит: неспецифические признаки атрофии зрительного нерва; очагов в белом веществе, характерных для РС, нет. Стандартный анализ крови и ликвора на антитела – без патологии.

Течение заболевания: проведены курсы пульс-терапии стероидами и введения внутривенного иммуноглобулина без значимого эффекта. Диагностирован PPON. Терапия была направлена на нейропротекцию и адаптацию к имеющемуся дефекту.

Этот случай подчеркивает, что не все поражения зрительного нерва носят острый воспалительный характер. PPON представляет собой диагностическую и терапевтическую проблему, так как плохо отвечает на стандартную противовоспалительную терапию.

Оптический неврит, ассоциированный с редкими аутоантителами (уровень 3 по классификации оптического неврита)

Помимо относительно хорошо известных AQP4 и MOG, зрительный нерв может быть мишенью для других аутоантител. Известны 2 такие формы ОН:

• GFAP-ON (ассоциированный с антителами к глиальному фибриллярному кислому белку). Часто протекает в виде менингоэнцефаломиелита с головной болью, лихорадкой, судорогами. ОН может быть одним из компонентов. Диагноз подтверждается обнаружением анти-GFAP-антител в ликворе (более информативно, чем в сыворотке). Важная особенность – высокая чувствительность к стероидам [4];
• CRMP5-ON (ассоциированный с антителами к CRMP5). Часто является симптомом паранеопластического синдрома (мелкоклеточный рак легкого, тимома). Может проявляться как преламинарный ОН. Требует активного поиска онкологического заболевания [10].

Модель пациента с аутоиммунной-GFAP-астроцитопатией с ОН (импровизированный клинический случай)

Пациентка в возрасте 23 лет. Анамнез: поступила с жалобами на сильную головную боль, тошноту, нечеткость зрения на оба глаза и шаткость походки. МРТ головного мозга: линейное перивентрикулярное усиление. Офтальмологический осмотр: двусторонний папиллит. Диагностика: в ликворе – лимфоцитарный плеоцитоз. Серологическое исследование на AQP4 и MOG отрицательно. Анализ на анти-GFAP-антитела в ликворе положительный.

Течение заболевания: назначена пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим переходом на пероральный прием. Отмечена быстрая положительная динамика в отношении неврологической и зрительной симптоматики.

Данный случай иллюстрирует важность включения GFAP-астроцитопатии в дифференциальный диагноз при сочетании ОН с менингеальными и общемозговыми симптомами.

Оптический неврит при системных заболеваниях

Саркоидоз. Нейросаркоидоз может проявляться изолированным ОН. Характерны безболезненное прогрессирующее снижение зрения, признаки инфильтрации по данным МРТ (утолщение и усиление оболочек зрительного нерва). Диагноз подтверждается данными биопсии, повышением уровня ангиотензинпревращающего фермента, изменениями в легких [8].

Системная красная волчанка и васкулиты. ОН может быть одним из первых проявлений системной красной волчанки или, например, гранулематоза с полиангиитом. Характерно двустороннее поражение, часто резистентное к монотерапии стероидами, требующее назначения цитостатиков (например, циклофосфамида или микрофенолата мофетила).

Инфекционный и постинфекционный оптический неврит

Этиология: сифилис, болезнь Лайма, бартонеллез (болезнь кошачьих царапин), туберкулез, герпесвирусы.

Особенности: часто сопровождается нейроретинитом (отек диска зрительного нерва с образованием «макулярной звезды»). Лечение направлено на устранение возбудителя.

Оптический неврит, индуцированный лекарственными средствами и токсинами

Ингибиторы иммунных контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб), используемые в онкологии, могут индуцировать тяжелые аутоиммунные осложнения, включая ОН [7]. Другим примером могут служить ингибиторы TNF-α (инфликсимаб, адалимумаб) при ревматоидном артрите [2]. Лечение требует отмены препарата и назначения высоких доз стероидов. Описаны случаи оптической нейропатии (не истинного неврита) при интоксикациях свинцом, этамбутолом, метанолом (особенно типично при алкоголизме).

Генетические причины оптического неврита

Наследственная оптическая нейропатия Лебера – митохондриальное заболевание, вызывающее быструю потерю зрения. Обычно манифестирует у подростков или молодых взрослых, чаще у лиц мужского пола, с мутациями в генах MT-ND1, MT-ND4, MT-ND6. Это не истинный неврит, а нейропатия, но требует дифференциальной диагностики с ОН из-за стремительного прогрессирования. Может отмечаться незначительное улучшение (от терапии стероидами или само по себе) в начале болезни, затем обычно потеря зрения прогрессирует до полной или, чаще, почти полной слепоты (свет, тени, счет пальцев перед глазами) [3].

Заключение

«Редкий» не значит «несуществующий». Врач должен помнить о широком спектре редких форм ОН, особенно при атипичном течении (быстрое прогрессирование, отсутствие ответа на терапию, рецидивирование при отмене стероидов, двустороннее поражение).

Диагностический алгоритм – залог успеха. Обследование пациента с ОН должно включать:

• МРТ головного мозга и орбит с контрастированием (для поиска очагов демиелинизации, определения протяженности поражения зрительного нерва, признаков саркоидоза);
• cерологическое исследование на AQP4-IgG и MOG-IgG;
• анализ ликвора (цитоз, белок, олигоклональные полосы, антитела к GFAP) [9];
• оптическую когерентную томографию для объективной оценки повреждения слоя нервных волокон;
• расширенный поиск при подозрении на синдромальные формы: анти-CRMP5, онкопоиск, исключение инфекций, системных и генетических заболеваний.

Терапия должна быть этиотропной. Лечение RION/CRION требует длительной иммуносупрессии (ритуксимаб, азатиоприн, микофенолата мофетил). При инфекциях назначаются антибиотики (с учетом чувствительности возбудителя). При паранеоплазии проводится лечение основного заболевания.

Междисциплинарный подход с привлечением неврологов, офтальмологов, при необходимости – ревматологов, онкологов, генетиков является обязательным для ведения сложных пациентов.

Своевременная диагностика и адекватная терапия редких форм ОН позволяют сохранить зрение и предотвратить инвалидизацию пациентов.

¹ Собирательный образ на основе нескольких случаев из практики.

About the authors

A. S. Kotov

Author for correspondence.
Email: alexeykotov1980@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2988-5706
Russian Federation, 61/2 Shchepkina St., Moscow, 129110

References

Supplementary files