Early Start Denver Model for children with autism spectrum disorders (ESDM) nd the practice of its application in Russia. A view from the experts

Full Text

Введение

Денверская модель ранней помощи (Early Start Denver Model, ESDM) – это комплексная модель ранней помощи для детей с расстройством аутистического спектра (РАС) в возрасте от 12 до 48 мес [3].

Целью модели является не изолированная тренировка отдельных навыков, а глобальная стимуляция всего хода развития ребенка, чтобы «перезапустить» нарушенные процессы и направить его по типичной траектории роста. Это достигается через создание эмоционально насыщенных взаимоотношений, встроенных в естественный контекст игры и повседневной жизни. Теоретической основой ESDM является синтез двух, на первый взгляд, противоположных парадигм: поведенческой науки и развивающего, основанного на отношениях, подхода DIRFloortime. С одной стороны, ESDM опирается на принципы прикладного анализа поведения, что обеспечивает методическую строгость и эффективность вмешательства. От прикладного анализа поведения модель заимствует технологию точного определения целевых навыков, использования индивидуально подобранных подсказок и постепенного отказа от них, а также систему непрерывного сбора данных для объективной оценки прогресса каждого ребенка. Ключевым механизмом обучения является положительное подкрепление, однако в ESDM оно носит прежде всего естественный и социальный характер. Например, наградой за попытку коммуникации становится не стимул извне, а сам желаемый предмет или продолжение веселой игры, что делает процесс осмысленным для ребенка. С другой стороны, ESDM опирается на исследования в рамках психологии развития. Это воплощается в нескольких ключевых положениях. Во-первых, модель следует нормативной последовательности онтогенеза, выстраивая учебные задачи в том порядке, в котором они осваиваются при типичном развитии. Во-вторых, центральное место отводится построению теплых, основанных на взаимном эмоциональном обмене, отношений со взрослым (терапевтом или родителем), которые рассматриваются как основная движущая сила развития. Именно в рамках этих доверительных отношений, наполненных радостью и взаимным удовольствием, происходит основное обучение. В-третьих, вмешательство полностью встроено в игру и рутинные бытовые ситуации, что обеспечивает перенос навыков в реальную жизнь. Таким образом, ESDM стремится к преодолению разрыва между «жесткой» поведенческой наукой и «мягкой», базирующейся на отношениях, практикой. Эта гибридность позволяет ей одновременно быть высокоструктурированной и измеряемой, но при этом гибкой, ориентированной на ребенка и его интересы. В фокусе модели находится развитие ключевых областей: коммуникации (как вербальной, так и невербальной), социального взаимодействия (включая имитацию и совместное внимание), познавательных способностей и адаптивного поведения. По сути, ESDM стремится помочь ребенку не просто выучить набор реакций, а стать активным, заинтересованным и коммуникативным партнером в сложном социальном мире [3].

Система обучения и сертификации по ESDM в России является прямым продолжением международной системы и предъявляет высокие требования к подготовке специалистов. Хотя этот путь требует значительных временных и финансовых инвестиций, он является необходимым условием для обеспечения качества вмешательства.

Обучение ESDM – длительный и многоуровневый процесс, направленный на формирование глубоких практических навыков. Он состоит из нескольких ключевых этапов.

Первый этап – прохождение базового теоретического курса, в рамках которого различные специалисты (логопед, дефектолог, психолог, ABA-терапевт) проходят начальный тренинг, который знакомит с философией модели, ее научными основами, принципами проведения оценки и составления учебных планов. Изучаются стратегии ведения терапии, вовлечения ребенка, формирования коммуникации и игровых навыков. Как правило, это онлайн-курс продолжительностью несколько дней, проводимый международными тренерами (тренерами уровня 2 или 3).

Второй этап – обучение на основном курсе, посвященном практике и супервизии, в рамках которого специалист должен начать практическую работу с ребенком (или несколькими детьми) под пристальным руководством супервизора – международного сертифицированного тренера ESDM (тренер уровня 2). В рамках данного обучения специалист проводит регулярные сессии, записывает их на видео и предоставляет материалы супервизору для анализа. В рамках регулярных онлайн-встреч супервизор дает обратную связь, разбирает ошибки, помогает корректировать учебные планы и терапевтические стратегии. Требуется работа как минимум с 2 разными детьми.

Следующим этапом является сдача сертификационного экзамена. После выполнения всех практических требований (определенное количество часов терапии и супервизии) кандидат должен продемонстрировать высокий уровень владения навыками. Экзамен заключается в предоставлении специальной видеозаписи своей работы с ребенком, которая независимо оценивается международными сертификационными экспертами по строгим критериям (точность применения стратегий, эмоциональный контакт, эффективность). Также может потребоваться сдача теоретического теста.

В системе ESDM существует несколько уровней квалификации:

• сертифицированный терапевт ESDM – специалист, успешно прошедший все этапы обучения и сдавший экзамен. Именно он имеет право проводить индивидуальную терапию по модели;
• тренер уровня 1 – опытный терапевт, который может проводить базовые обучающие курсы под руководством старшего тренера;
• тренер уровня 2 (старший тренер). Может самостоятельно проводить полные циклы обучения (теорию и супервизию) и готовить новых терапевтов. Именно этот уровень является ключевым для распространения модели в стране;
• тренер уровня 3 (ментор) – специалист высшего уровня, отвечающий за подготовку и сертификацию новых тренеров уровня 2 [8].

Стоимость обучения ESDM в России довольно высока и составляет порядка 200 тыс. рублей (базовый и основной семинары). Обучение требует привлечения зарубежных экспертов, оплаты их работы и супервизий, а также оплаты услуг переводчика, что делает процесс финансово затратным для российских специалистов [1].

Несмотря на это, интерес к модели растет. Ведущие российские центры, занимающиеся помощью детям с РАС, постепенно внедряют ESDM, отправляя своих сотрудников на обучение за рубеж или приглашая международных тренеров для проведения курсов в России.

Методические материалы. По состоянию на 2025 г. в России доступны 2 книги по ESDM. Первая книга по ESDM – Салли Дж. Роджерс, Джеральдин Доусон и Лори А. Висмара «Денверская модель раннего вмешательства для детей с аутизмом: как в процессе повседневного взаимодействия научить ребенка играть, общаться и учиться» вышла в 2016 г. [4]. Книга ориентирована прежде всего на родителей маленьких детей с РАС, и в ней даны довольно конкретные рекомендации. В частности, например, достаточно конкретно описаны критерии выбора программы раннего вмешательства, такие как интенсивность, комплексность, научная обоснованность, наличие программы вмешательства, вовлечение родителей, направленность программы на специфические трудности, характерные для диагноза ребенка; даются рекомендации по взаимодействию с медицинскими работниками, семейному взаимодействию, психогигиене. В книге также освещены представления об особенностях раннего обучения детей, описываются основные трудности детей с РАС, подробно представлены пошаговые стратегии для развития ребенка с РАС по следующим сферам: привлечение внимания, вызывание положительных эмоций с помощью сенсорных социальных игр и игр с предметами, взаимодействие и очередность, невербальная коммуникация, подражание. Обращает на себя внимание очень четкое и последовательное изложение материала; можно говорить о том, что мотивированный родитель, имеющий данную книгу, вполне способен начать занятия со своим ребенком раннего возраста. Вторая книга – «Учебник по Денверской модели раннего вмешательства для детей с аутизмом: развиваем речь, умение учиться и мотивацию» под авторством Салли Дж. Роджерс и Джеральдин Доусон [3], где изложены основные теоретические основы модели, описываются основные технологии, приводится список ключевых навыков. Данный учебник хорошо сочетается с обучающей программой и является методическим материалом для нее.

Денверская модель ранней помощи достаточно недавно получила распространение в России: первый обучающий семинар по ESDM прошел в ноябре 2019 г. По состоянию на август 2025 г. в России прошли полное обучение по вводному модулю 153 специалиста, из которых 25 являются сертифицированными терапевтами ESDM, 29 специалистов прошли дополнительный курс по коучингу родителей, 21 специалист – курс по работе с младенцами, 13 специалистов – курс по проведению ESDM в группе [1].

Денверская модель ранней помощи включена в клинические рекомендации по РАС [1], имеет широкое признание среди врачей, придерживающихся принципов доказательной медицины, открываются коммерческие центры, в некоторых регионах ESDM системно применяется в государственных службах ранней помощи [6].

Доказательство эффективности ESDM. ESDM является моделью с экспериментально доказанной эффективностью: ряд проведенных рандомизированных контролируемых исследований показали, что ESDM в некоторых аспектах может превосходить традиционные модели ранней помощи. Так, она способствует уменьшению основных симптомов аутизма вплоть до изменения диагноза на более легкий, снижению родительского стресса в случае проведения высокоинтенсивной программы вмешательства, улучшению рецептивной и экспрессивной речи ребенка, его адаптивного поведения, социализации, повседневных жизненных навыков, двигательных навыков, коммуникации [5].

На основе теоретического анализа экспериментальных исследований эффективности ESDM [7, 9] можно выделить следующие алгоритмы применения модели, с использованием которых ESDM была экспериментально доказана:

• Разработка индивидуальной программы помощи, основанной на списке ключевых навыков, использующемся в модели.
• Систематическое обучение (коучинг) родителей, проводимое сертифицированным специалистом по ESDM с интенсивностью от 1 до 4 ч еженедельно.
• Регулярное применение родителями стратегий ESDM в процессе повседневного взаимодействия с ребенком.
• Индивидуальные терапевтические сессии под кураторством сертифицированных ESDM-терапевтов, общий объем которых составляет не менее 15 ч в неделю.
• Продолжительность программы вмешательства в среднем достигает 2 лет.
• Оптимальный возраст для начала терапии – от 18 до 30 мес.

Доказательная база ESDM-терапии была получена в результате работы с детьми с РАС, не имеющими сопутствующих неврологических и хронических соматических заболеваний, а также демонстрирующими коэффициент интеллекта не менее 35 баллов. Данный показатель оценивается по субшкалам зрительного восприятия и мелкой моторики в рамках шкал раннего обучения Маллена (Mullen Scales of Early Learning) [5].

Цель исследования – выявление таких практических аспектов применения подхода, как интенсивность применения модели, распространенность практики обучения и вовлечения родителей, возможности и ограничения подхода с точки зрения специалистов, продолжительность вмешательства.

Гипотезой нашего исследования было предположение, что сложившаяся практика применения ESDM в России имеет свои специфические отличия от доказанных алгоритмов применения модели.

Материалы и методы

Нами был проведен опрос 24 специалистов по ESDM, из которых 17 прошли обучение на основном сертификационном семинаре и 7 – международную сертификацию по ESDM. Все опрошенные специалисты были женщинами. Опрошены были все специалисты, согласившиеся принять участие в исследовании, из базы специалистов России, прошедших обучение на международном обучающем семинаре по ESDM [1]. Опрошены участники из следующих городов: Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Краснодар, Екатеринбург, Магас, Бердск.

Опрос проводился в виде полуструктурированного индивидуального интервью с каждым из респондентов; в процессе интервью интервьюер задавал респондентам следующие вопросы:

1. Каково ваше основное образование и его уровень?
2. Какой у вас опыт работы в сфере помощи детям с особыми образовательными потребностями?
3. Какое у вас образование в области прикладного анализа поведения?
4. Какие виды обучения по методике ESDM вы проходили?
5. Есть ли у вас планы прохождения дополнительных обучающих занятий, посвященных подходу ESDM, в дальнейшем, и если да, то каких?
6. Как долго вы применяете методику ESDM в работе?
7. Проводите ли вы занятия под чьей-то супервизией?
8. Разрабатываете ли вы программу для детей самостоятельно?
9. Проводите ли вы супервизию других специалистов?
10. Сколько на настоящий момент детей у вас в практике на индивидуальных занятиях и сколько детей под вашей курацией?
11. Сколько часов индивидуальных занятий получают дети в вашей практике (минимальное и максимальное количество часов)?
12. Где проходят занятия с детьми?
13. Как долго обычно дети продолжают данную терапию?
14. Присутствуют ли родители на занятиях с ребенком? Как часто?
15. Если родители присутствуют на занятии, принимают ли они участие в занятиях?
16. Считаете ли вы важным обучать родителей принципам ESDM?
17. Часто ли родители в вашей практике тренируют навыки ребенка из программы самостоятельно в домашних условиях?
18. Проводите ли вы коучинг родителей или другие обучающие сессии?
19. Удовлетворены ли вы результатами применения методики ESDM? Насколько она позволяет решать проблемы детей с аутизмом в вашей практике?

Результаты

Образование. Все опрошенные специалисты имеют высшее образование: 4 специалиста – логопеды, 6 специалистов – дефектологи, 5 специалистов – детские психологи, 4 специалиста – клинические психологи, 2 специалиста с медицинским образованием, 2 специалиста с иным педагогическим образованием, 1 специалист с юридическим образованием и переподготовкой в области детской психологии. Таким образом, можно говорить о том, что с точки зрения базового образования почти в равной степени представлены специалисты педагогического и психологического профилей.

Как видно из табл. 1, бóльшая часть респондентов имеют образование в области прикладного анализа поведения (applied behavior analysis, АВА).

Таблица 1. Уровень образования респондентов в области прикладного анализа поведения

Table 1. Respondents' level of education in applied behavior analysis

Не проходили обучение в области ABA только 6 специалистов, что составляет 25 % от общего числа принявших участие в исследовании; 18 (75 %) специалистов имеют дополнительное образование в области ABA, при этом 67 % имеют образование в области ABA более 2 модулей, что может свидетельствовать о довольно хорошем теоретическом и практическом понимании поведенческого подхода, что, скорее всего, имеет отражение в профессиональном мышлении.

Опыт работы в области помощи особым детям. В табл. 2 представлены результаты исследования опыта работы опрошенных специалистов.

Таблица 2. Опыт работы опрошенных специалистов в области помощи особым детям

Table 2. Work experience of the surveyed specialists in the field of assistance to special children

Как видно из табл. 2, все участвующие в опросе специалисты имеют опыт работы с особыми детьми от 3 лет, при этом большинство (66,6 %) специалистов имеют опыт работы от 6 лет, 45,8 % – более 10 лет. Данные результаты позволяют предположить, что специалисты подхода ESDM в основном достаточно опытны, и обучение и сертификация в рамках ESDM для них – вполне осознанный выбор, основанный на опыте работы и осознании ограничений других знакомых им подходов в области помощи детям раннего возраста с РАС.

В табл. 3 представлены результаты анализа опыта работы опрошенных специалистов в рамках практики применения ESDM.

Таблица 3. Опыт работы опрошенных специалистов в рамках Денверской модели ранней помощи

Table 3. Work experience of the surveyed specialists within the framework of the Early Start Denver Model

Как можно заметить, у всех специалистов опыт работы в ESDM ограничивается 5 годами, что связано с тем, что возможность обучаться данному подходу стала широкодоступна начиная с 2019 г. При этом 2/3 опрошенных специалистов имеют опыт работы более 3 лет.

Степень обучения подходу ESDM. Как было сказано выше, система обучения подходу ESDM состоит из вводного и основного семинаров, процедуры сертификации (которая дает право специалисту самостоятельно разрабатывать индивидуальные программы для ребенка), а также дополнительных обучающих модулей, к которым относится обучение коучингу родителей, применение ESDM в группе, а также для работы с детьми младенческого возраста.

В табл. 4 представлены результаты оценки степени обучения подходу участвующими в опросе специалистами. Анализ специалистов, прошедших обучение коучингу родителей, показал, что среди них представлены специалисты как педагогического (n = 4), так и психологического (n = 6) профиля; также нет различий по опыту работы в сфере помощи особым детям. Обращает на себя внимание тот факт, что большинство (79,3 %) специалистов, помимо успешного окончания основного обучения в рамках модели ESDM, продолжили обучение на дополнительных модулях.

Таблица 4. Степень обучения подходу Денверской модели ранней помощи (ESDM)

Table 4. Degree of training in the Early Start Denver Model (ESDM) approach

При опросе специалистов им был задан вопрос по поводу их дальнейших планов на обучение. В табл. 5 представлены обобщенные результаты ответов респондентов на вопрос о дальнейших планах повышения своей квалификации.

Как видно из табл. 5, не планируют повышать свою квалификацию только 1/3 специалистов, большинство же специалистов планируют повышать свою квалификацию с помощью различных обучающих модулей в рамках ESDM.

Таблица 5. Планирование повышения квалификации специалистами в рамках подхода Денверской модели ранней помощи (ESDM)

Table 5. Planning for professional development for specialists within the framework of the Early Start Denver Model (ESDM) approach

Практика супервизий в рамках сообщества специалистов ESDM, разработка индивидуальных программ для детей. Супервизия специалистов в практике ранней помощи занимает важное место, так как позволяет решать множество задач, к которым относятся и обеспечение стабильности качества услуг ранней помощи, профилактика нарушения точности воспроизведения алгоритмов модели, повышение компетентности специалистов, профилактика эмоционального выгорания. В табл. 6 представлены ответы специалистов на вопрос «Работаете ли вы под чьей-то супервизией?».

Таблица 6. Работа под супервизией

Table 6. Work under supervision

Как видно из табл. 6, под регулярной супервизией работают больше половины опрошенных специалистов (58,3 %); еще 8,3 % планируют ее получать; 33,3 % специалистов работают без регулярного супервизорского сопровождения. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе специалистов, которые в данный момент не получают супервизию, большинство (8 из 10) не имеют дополнительных модулей повышения квалификации в рамках ESDM, кроме вводного и основного модулей. Таким образом, можно наблюдать тенденцию, что получение супервизорской поддержки может быть связано с внутренней установкой специалиста на профессиональное саморазвитие.

В табл. 7 представлены ответы на вопрос «Разрабатываете ли вы программу для детей самостоятельно?». Как можно заметить, подавляющее большинство (87,5 %) специалистов разрабатывают программу самостоятельно; не разрабатывают самостоятельно программы для детей только 2 специалиста из 24 опрошенных. Полученные данные закономерны, потому что опрашиваемые нами специалисты, как правило, обладают большим практическим опытом, что может давать им практическое основание для разработки индивидуальных программ для детей. С другой стороны, из 21 специалиста, которые разрабатывают программу самостоятельно, прошли сертификацию только 6; таким образом, 14 специалистов формально не имеют оснований для самостоятельной разработки программы, что, с точки зрения авторов ESDM, может являться отклонением от точности воспроизведения модели.

Таблица 7. Распределение ответов на вопрос «Разрабатываете ли вы программу для детей самостоятельно?»

Table 7. Distribution of responses to the question “Do you develop a program for children yourself?”

Число детей в работе, интенсивность работы с детьми, место проведения занятий и длительность нахождения ребенка в работе. В табл. 8 представлены результаты ответов специалистов на вопрос интервьюера о числе детей, находящихся на сопровождении в рамках ESDM. Как видно из данной таблицы, у половины опрашиваемых специалистов, которые непосредственно занимаются с детьми, число детей на сопровождении варьирует от 2–3 до 5, у 1/4 специалистов загрузка составляет от 6 до 11 детей; в отдельном ряду стоят 2 специалиста, у которых одновременно получают терапию 20 детей. Более детальный анализ показал, что данные специалисты являются директорами центров, чем и объясняется такое большое число детей, с которыми они работают.

Таблица 8. Число детей у специалиста, с которыми он занимается в рамках Денверской модели ранней помощи (ESDM)

Table 8. Number of children the specialist works with within the framework of the Early Start Denver Model (ESDM)

Таким образом, обобщая полученные данные, можно говорить о том, что степень загрузки специалистов различна, при этом у половины опрошенных специалистов одновременно получают терапию не более 5 детей.

В табл. 9 представлены средние максимальные и минимальные значения количества занятий в неделю у детей. Более наглядно распределение количества занятий представлено на рис. 1. Как можно заметить, в среднем дети получают порядка 4 занятий в неделю в рамках ESDM, при этом интенсивность занятий варьирует от 3 до 6 занятий в неделю.

Таблица 9. Среднее количество занятий в неделю с одним ребенком

Table 9. Average number of sessions per week with one child

Рис. 1. Диаграмма распределения интенсивности занятий специалистов с детьми

Fig. 1. Distribution diagram of the intensity of specialists’ sessions with children

Место проведения занятий. Отвечая на вопрос о месте проведения занятий, 18 (75 %) опрошенных специалистов назвали основным местом проведения занятий коррекционный центр или частный кабинет; 6 (25 %) специалистов в основном проводят терапию на дому у пациента.

В табл. 10 представлены результаты анализа длительности работы специалистов с ребенком в рамках подхода ESDM. Как можно заметить, наибольшее число специалистов (38 %) работают с детьми в рамках ESDM не более 1 года или даже менее этого срока, 1/3 специалистов работают с детьми от 1 до 2 лет, и менее 1/3 специалистов работают с детьми около 3 лет. Полученные результаты могут быть вызваны разными факторами, например фактором тяжести нарушений у ребенка (более легкие формы РАС быстрее выходят в норму, а более сложные дети нуждаются в другой модели терапии, например в ABA). Вполне возможно, что имеет место влияние финансового фактора, так как услуги специалистов предоставляются на коммерческой основе.

Таблица 10. Длительность работы с детьми в рамках подхода Денверской модели ранней помощи

Table 10. Duration of work with children within the framework of the Early Start Denver Model approach

Подводя итог по данному пункту, можно сделать следующие выводы: число детей, которые одновременно находятся на сопровождении у специалистов, различно и варьирует от 3 до 10; интенсивность занятий с одним ребенком по ESDM также варьирует в диапазоне от 3 до 6 занятий в неделю, медиана среднего количества занятий с ребенком составляет 4 занятия в неделю; длительность получения детьми терапии также различна и составляет от 3 мес до 3 лет, в среднем приближаясь к показателю 1 год. Таким образом, по данным параметрам можно наблюдать, что применение ESDM не имеет какого-либо единообразия, при этом наблюдается четкое отличие от доказанного алгоритма использования ESDM с точки зрения интенсивности занятий в неделю; в рамках российской практики применения модели эта интенсивность существенно ниже, данный факт может свидетельствовать о том, что российская практика применения модели ESDM нуждается в исследованиях, доказывающих ее эффективность.

Участие, обучение и вовлечение родителей в процесс помощи ребенку в рамках ESDM. В табл. 11 представлено распределение ответов специалистов на вопрос о том, присутствуют ли родители пациентов у них на занятиях в рамках ESDM. Как можно заметить, у половины специалистов родители детей, как правило, присутствуют на занятиях; у 20,8 % специалистов часть родителей присутствуют, а часть – нет; у 29,2 % специалистов родители на занятиях чаще не присутствуют. Наблюдается тенденция, что у группы специалистов, у которых родители не присутствуют на занятиях, как правило, меньше опыта применения ESDM, чем у группы специалистов, у которых родители присутствуют на занятиях.

Таблица 11. Присутствие родителей пациентов на занятиях

Table 11. Presence of patients’ parents in sessions

В табл. 12 представлены ответы специалистов на вопрос об участии родителей пациентов в проводимых занятиях. Как можно заметить, ответы специалистов разделились поровну: у половины специалистов родители так или иначе являются скорее вовлеченными в занятия, другая половина специалистов сообщили о том, что родители преимущественно не вовлечены и не участвуют в занятиях. Сопоставление полученных результатов с прохождением специалистами обучения коучингу родителей показало, что в группе специалистов, заявивших об активном участии родителей, прошедших данное обучение было 5 из 12; в группе же специалистов, которые заявили о том, что родители преимущественно не участвуют в занятии, прошедших обучение коучингу было чуть меньше – 4 из 12. Данные результаты могут свидетельствовать о том, что сам факт обучения специалистов коучингу родителей в рамках подхода ESDM может не оказывать существенного влияния на участие родителей в занятиях.

Таблица 12. Участие родителей пациентов в проводимых занятиях

Table 12. Participation of patients’ parents in the sessions

Как видно из табл. 13, большинство опрошенных специалистов (62,5 %) заявили о том, что стараются вовлечь в процесс родителей разными способами, среди которых комментирование того, что делает специалист, обсуждение занятия, просмотр видеозаписи фрагментов занятий. Другая часть специалистов (37,5 %) заявили о том, что, скорее, не вовлекают родителей или делают это по их желанию. При этом стоит отметить, что в группе «вовлекающих» специалистов доля прошедших обучение коучингу родителей на 20 % выше, чем в группе «не вовлекающих». Интересен тот факт, что в каждой из групп есть специалисты как прошедшие обучение коучингу родителей, так и не прошедшие данное обучение. При этом группы почти не различаются по среднему времени продолжительности применения ESDM на практике.

Таблица 13. Распределение ответов на вопрос о вовлечении специалистами родителей пациентов в занятие в рамках Денверской модели ранней помощи

Table 13. Distribution of responses to the question about the involvement of patients’ parents in the Early Start Denver Model

На вопрос интервьюера «Считаете ли вы важным обучать родителей принципам ESDM?» все специалисты, принявшие участие в опросе, ответили утвердительно, из них 3 (12 %) добавили, что это нужно делать всегда и обязательно.

Как можно увидеть из табл. 14, 54,2 % специалистов указали на то, что большинство родителей детей, с которыми они проводят занятия в рамках ESDM, тренируют со своими детьми навыки из программы дома («регулярно», «да, вместе составляем программу, родители стараются тренировать навыки дома»), 25 % специалистов ответили, что данные навыки тренирует только половина родителей («часто в начале большинство родителей подключаются к домашней работе, но иногда устают, со временем начинают уставать; около 20 % активно вовлечены, 50 % – в средней вовлеченности, 30 % – низко вовлечены»), 20,8 % специалистов указали, что данные навыки тренирует меньшая часть родителей или не тренирует вовсе. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе специалистов, в которой большинство родителей в основном тренируют навыки ребенка, только 46,1 % специалистов прошли обучение коучингу.

Таблица 14. Распределение ответов на вопрос «Часто ли родители в вашей практике тренируют навыки ребенка из программы в домашних условиях самостоятельно?»

Table 14. Distribution of responses to the question “In your practice, do parents often practice their child’s skills from the program at home on their own?”

Как видно из табл. 15, только 34,7 % специалистов проводят регулярные обучающие сессии для родителей, 47,8 % специалистов проводят их нерегулярно или по запросу от родителей, 17,5 % специалистов не проводят подобные мероприятия.

Таблица 15. Распределение ответов специалистов на вопрос «Проводите ли вы коучинг родителей или другие обучающие сессии?»

Table 15. Distribution of specialists’ responses to the question “Do you conduct parent coaching or other training sessions?”

Подводя итоги практики участия, вовлечения и обучения родителей в рамках ESDM, можно сделать следующие выводы: больше половины специалистов пытаются вовлечь родителей в рамках занятий и иных мероприятий, но, по всей видимости, это получается не у всех специалистов, что, возможно, связано с отсутствием запроса со стороны родителей на подобного рода вовлечение. В итоге в результате опроса можно установить, что только половина родителей детей, получающих помощь в рамках ESDM, участвуют в этом процессе и пытаются продолжать развивающие занятия для своих детей в домашних условиях. Полученные данные могут указывать на тот факт, что российская практика применения ESDM по параметру обучения и вовлечения родителей только в половине случаев может соответствовать доказанным алгоритмам применения ESDM, в рамках которого предписываются регулярное обучение родителей и самостоятельная практика родителей со своими детьми дома.

Удовлетворенность моделью, замечания и предложения участников опроса. В табл. 16 представлены цитаты из ответов специалистов на вопрос об удовлетворенности ESDM. Ответы участников опроса разделились почти поровну, в первую группу попали специалисты, ответы которых свидетельствуют о полной удовлетворенности моделью, они считают данную модель эффективной и не видят в ней каких-либо ограничений, даже тех, которые прописаны в доказанных алгоритмах исследования; к такой группе было отнесено 13 специалистов, или 54 % опрошенных. В большинстве ответов данной группы специалистов кроме слов «хорошая модель, очень нравится» были словосочетания «видна динамика» и «хороший результат». Подобные ответы могут свидетельствовать о том, что сами специалисты подхода могут достаточно хорошо фиксировать положительные изменения в состоянии ребенка и транслировать это знание родителям, что, в свою очередь, может положительно сказываться на мотивации родителей продолжать занятия в рамках данной модели. В этой группе было 6 специалистов, прошедших обучение коучингу родителей.

Таблица 16. Распределение ответов специалистов на вопрос «Удовлетворены ли вы результатами применения методики Денверской модели ранней помощи (ESDM)? Насколько она позволяет решать проблемы детей с аутизмом в вашей практике?»

Table 16. Distribution of specialists’ responses to the question “Are you satisfied with the results of applying the Early Start Denver Model (ESDM) methodology? To what extent does it help solve the problems of children with autism in your practice?”

Примечание. АBA – прикладной анализ поведения.

Note. АBA – applied behavior analysis.

Во вторую группу были отнесены специалисты, в ответах которых есть указание на некоторые ограничения модели; в данных ответах есть ограничения, которые совпадают с доказанными алгоритмами применения (например, «если родители включены в процесс, модель дает замечательные результаты» или «с тяжелыми детьми (с проблемами с моторной имитацией) лучше подключать АВА»), также есть 2 ответа о том, что в некоторых случаях нужен комплексный подход, в рамках которого с ребенком будет работать команда специалистов («хорошая методика, но если у ребенка есть сложности, моторные нарушения, иногда необходим специалист по сенсорной интеграции, адаптивной физкультуре, при речевых нарушениях – логопед», «удовлетворенность на 80 %, для успешной терапии нужны смежные знания, нейропсихология, ABA, знания о физическом и сенсорном развитии»). Таким образом, все участвующие в опросе специалисты удовлетворены ESDM, часть специалистов не видит в данной методике ограничений, другие же видят ограничения, которые в ней действительно есть, так как любая модель не может быть универсальной; в качестве альтернативы в сложных случаях большинство специалистов считают, что нужно использовать ABA, 2 специалиста говорят о необходимости комплексного подхода. В данной группе было только 3 специалиста, прошедших обучение коучингу родителей.

Подводя итог оценки удовлетворенности ESDM практикующими эту модель специалистами, можно говорить о высокой удовлетворенности благодаря наличию средств оценки результата; достаточно большая часть специалистов ESDM понимает наличие ограничений в данном подходе, в качестве альтернативы большинство специалистов предполагают проведение ABA-терапии, меньшая часть специалистов выступает за использование междисциплинарного подхода.

Выводы

Специалисты подхода ESDM, участвовавшие в исследовании, как правило, имеют психологическое или педагогическое базовое высшее образование; специфических различий по типу базового образования не наблюдается.

Большинство опрошенных специалистов подхода ESDM хорошо знакомы с подходом ABA как с теоретической, так и с практической стороны и имеют опыт работы в данном подходе.

Специалисты ESDM, участвовавшие в опросе, имеют различный опыт работы в сфере помощи особым детям – от 3 до более 20 лет; большинство специалистов стремятся повышать свою квалификацию как в рамках ESDM, так и за ее пределами.

Примерно 2/3 специалистов ESDM понимают и осуществляют свою работу под супервизией, 1/3 работают без супервизии.

Подавляющее большинство специалистов разрабатывают индивидуальную программу для детей самостоятельно, не имея при этом статуса сертифицированного терапевта, что является отклонением от точности воспроизведения модели.

Специалисты модели имеют в работе одновременно различное число детей, у половины специалистов это число не превышает 5.

Интенсивность занятий с каждым ребенком по модели ESDM варьирует от 3 до 6 занятий в неделю и в среднем составляет 4 занятия в неделю, что существенно отличается от доказанного алгоритма применения модели. Продолжительность вмешательства также варьирует от 3 мес до 3 лет, но в среднем приближается к 1 году терапии.

Специалисты подхода ESDM признают важность коучинга родителей, более половины из них пытаются вовлечь родителей в процесс помощи, но результаты опроса показывают, что полноценное включение родителей в процесс помощи происходит только у половины специалистов, при этом прохождение специалистами курса коучинга родителей оказывает некоторое влияние, но оно не является определяющим.

Специалисты подхода удовлетворены ESDM, особенно подчеркивая фактор наглядности прогресса, при этом половина специалистов понимают ограничения подхода, прописанные в доказанных алгоритмах применения, в виде недостаточной эффективности модели для детей с РАС с выраженными нарушениями в развитии. Часть специалистов высказались о необходимости дополнения ESDM путем привлечения других специалистов, применения более комплексного и междисциплинарного подхода на регулярной основе, а также ABA-терапии.

Подход ESDM продолжает активно развиваться в России, этому способствуют как публикация научных исследований по эффективности данного метода, широкое признание подхода среди врачей, придерживающихся принципов научной доказанности, так и связь с поведенческим подходом и наличие техник развития эмоционального контакта, полуструктурированный игровой формат занятий с ребенком, наличие четкой программы и способов фиксации результата, позволяющего наглядно отслеживать динамику развития ребенка.

Специалисты подхода в подавляющем большинстве достаточно удовлетворены ESDM и хотят развиваться и повышать свою квалификацию в рамках данного подхода.

Наше исследование показало, что сложившаяся в России практика применения подхода ESDM имеет отличия от научно доказанного алгоритма по следующим параметрам:

• неполное соответствие уровня специалиста для написания индивидуальной программы;
• значительно меньшая средняя еженедельная интенсивность проведения занятий с каждым ребенком;
• только половина опрошенных специалистов занимаются вовлечением и обучением родителей;
• не все специалисты работают под супервизией более опытного специалиста;
• только половина опрошенных специалистов заявили о том, что родители детей, с которыми они проводят занятия, на регулярной основе применяют стратегии ESDM в повседневном взаимодействии со своими детьми.

Данные отличия применения ESDM указывают на необходимость проведения научных исследований для доказательства эффективности сложившейся российской практики применения модели, так как ввиду существенных отличий от доказанных алгоритмов применения ESDM сложившуюся практику ее применения в России очень сложно назвать научно доказанной.

Обсуждая причины подобных отличий, можно строить различные предположения, среди которых достаточно высокая стоимость услуг специалистов данной модели, недостаточная эффективность программы обучения коучингу родителей, следствием которой может являться недостаточная компетентность специалистов в аспекте вовлечения и обучения родителей, неготовность специалистов вовлекать и привлекать родителей (возможно, из-за того, что большинство из них практиковали или практикуют подход ABA, где обучение и вовлечение родителей не имеет широкого распространения; возможно, могут иметь место личностные и возрастные факторы, отсутствие собственного родительского опыта и т. д.), неготовность родителей к вовлечению в данный процесс.

Говоря о путях преодоления данных отличий, можно, опираясь на статью L. A. Vismara и соавт. [10], предложить позиционировать ESDM как более семейно-центрированную модель, нежели поведенческую.

Родителям детей с РАС, желающим получать раннюю помощь в рамках подхода ESDM, следует помнить о том, что одним из доказанных алгоритмов применения подхода ESDM является обучение специалистами родителей основным принципам и развивающим техникам ESDM, а также, что особенно важно, самостоятельная практика взаимодействия родителя с ребенком в домашних условиях, основанная на принципах ESDM.

About the authors

N. V. Romanovskiy

Author for correspondence.
Email: romanovskij2@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2467-9578
Russian Federation, Build. 1, 8 Pogodinskaya St., Moscow, 119121; 9 Akademika Anokhina St., Moscow, 119571

M. A. Achilova

Email: romanovskij2@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-1729-9963
Russian Federation, 34 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115230

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Distribution diagram of the intensity of specialists’ sessions with children

Download (155KB)

Indexing metadata