Asthenic disorder in adolescents in 12 months after COVID-19: clinical and laboratory correlates

Full Text

Введение

Постковидный синдром представляет собой частое осложнение новой коронавирусной инфекции COVID-19. Его частота в среднем составляет 45 % [11]. Выделяют 2 основных проявления (кластера) постковидного синдрома: астенический и респираторный. Ведущие проявления астенического кластера связаны с психовегетативными нарушениями. Их развитие обусловлено последствиями системной воспалительной реакции, развивающейся при COVID-19, гиперпродукцией различных цитокинов и нарушением синтеза нейромедиаторов в центральной нервной системе. Другие механизмы постковидных нарушений включают эндотелиальную дисфункцию, метаболические нарушения, реактивацию латентных вирусов и др. [3].

Постковидный синдром у детей встречается реже, чем у взрослых, – примерно в 20–25 % случаев. В одномоментном опросном исследовании родителей детей, перенесших COVID-19, было показано, что наиболее высокая частота постковидного синдрома отмечается в группе детей 7–17 лет [7]. Самые выраженные симптомы наблюдаются в течение первых месяцев после инфекции, затем в течение года они постепенно разрешаются [8]. Однако в некоторых случаях такие проявления постковидного синдрома, как астения, могут приобретать хроническое течение [9]. Механизмы хронизации постковидных нарушений, в том числе астении, малоизучены, как следствие, не разработаны подходы к профилактике развития астении через длительное время после острой инфекции. В связи с этим актуально изучение названных нарушений у детей, перенесших COVID-19, через 6–12 мес после болезни.

Цель исследования – проанализировать клинико-лабораторные корреляты астенического расстройства у подростков через 12 мес после перенесенного COVID-19.

Материалы и методы

Проведено проспективное исследование с участием подростков в возрасте от 12 до 17 лет включительно, перенесших лабораторно подтвержденный COVID-19 12 ± 2 мес назад. В работу включали подростков, приглашенных на диспансеризацию по месту прикрепления в связи с перенесенным COVID-19. Во всех случаях было получено информированное добровольное согласие родителей/законных опекунов на участие детей в исследовании. Критерием исключения было наличие тяжелых хронических заболеваний внутренних органов и нервной системы.

Астения оценивалась с помощью шкалы оценки астении Л. Д. Малковой. Она включает 30 вопросов, позволяющих оценить уровень общей усталости, физической и умственной утомляемости, мотивацию и активность подростка. Испытуемым предлагается ответить на них вариантами ответов от 1 балла – «нет, неверно» до 4 баллов – «совершенно верно». Полученные данные интерпретировались следующим образом: от 30 до 50 баллов – отсутствие астении, от 51 до 75 баллов – слабая астения, от 76 до 100 баллов – умеренная астения, от 101 до 120 баллов – выраженная астения [5].

Для оценки аффективных нарушений применялись шкала личностной тревожности для учащихся 10–16 лет А. М. Прихожан [4] и опросник детской депрессии М. Ковач [2]. Тест личностной тревожности содержит описание 40 обстоятельств, и испытуемый должен ответить (представив себя в этих условиях), насколько каждая ситуация вызывает у него чувство тревоги от 0 до 4 баллов, где 0 баллов – не вызывает, а 4 балла – вызывает очень выраженную тревогу. Данная методика позволяет оценить следующие виды тревожности: общая – вопросы, отражающие общее восприятие тревоги в жизни; школьная тревожность – вопросы, связанные с переживаниями, возникающими в процессе учебы; самооценочная тревожность – вопросы, касающиеся чувства собственного достоинства и уверенности; межличностная тревожность – вопросы, отражающие уровень комфорта в общении с ровесниками и взрослыми; магическая тревожность – вопросы, связанные с иррациональными страхами и верой в магические представления. Сумма первичных баллов по различным видам тревожности формирует общий уровень тревожности. Первичные баллы как по отдельным видам тревожности, так и по общей тревожности преобразуются в стеновые оценки (от 1 до 10 баллов).

Опросник детской депрессии представляет собой самооценочную шкалу, состоящую из 27 пунктов и предназначенную для детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет. Он охватывает такие аспекты, как пониженное настроение, гедонистические склонности, вегетативные функции, самооценку и межличностное поведение. По результатам тестирования суммируют общий балл и выделяют 9 степеней риска возникновения депрессии: ниже 30 баллов – значительно ниже среднего уровня, 30–34 балла – много ниже среднего уровня, 35–39 баллов – ниже среднего уровня, 40–44 балла – чуть ниже среднего уровня, 45–55 баллов – средний уровень, 56–60 баллов – чуть выше среднего уровня, 61–65 баллов – выше среднего уровня, 66–70 баллов – значительно выше среднего уровня, выше 70 баллов – очень значительно превышает средний уровень.

Состояние вегетативной нервной системы оценивалось с помощью опросника для выявления признаков вегетативных нарушений А. М. Вейна. Он включает 11 дихотомических вопросов об общем физическом состоянии обследуемого, таких как наличие ситуативного иррационального изменения цвета кожных покровов, головной боли, нарушений функций желудочно-кишечного тракта, дыхания, сердцебиения и других субъективных симптомов, оцениваемых в диапазоне от 3 до 7 баллов. Суммарная оценка 15 баллов и более указывает на наличие вегетативной дисфункции [1].

Для оценки концентрации внимания применялась методика Пьерона–Рузера, а для оценки устойчивости внимания – тест Бурдона. Регистрировались показатели клинического анализа крови, биохимического анализа крови на момент включения в исследование [6].

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ SPSS Statistics 26 (IBM, CША). Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха Мe [Q1; Q3]. В анализе использовали методы непараметрической статистики. Клинико-демографические показатели сравнивали с помощью теста Манна–Уитни, категориальные показатели — с помощью χ²-критерия соответствия Пирсона. Для выявления связей между непрерывными данными использовался корреляционный анализ Спирмена. Для выявления предикторов возникновения астении был проведен логистический регрессионный анализ с одновременным включением всех переменных. Статистически значимой считали разницу при p < 0,05.

Результаты

В исследование было включено 154 пациента: 68 (44,16 %) мальчиков и 86 (55,84 %) девочек. Медиана возраста составила 15 (13–16) лет. У 50 % пациентов COVID-19 имел бессимптомное течение, у другой половины – симптомное. Астения выявлялась у 26 (16 %) пациентов: слабой выраженности – у 21 (13,64 %), умеренной выраженности – у 5 (3,25 %).

Среди пациентов с астенией было достоверно больше девочек (84,5 %, p = 0,002). Она чаще наблюдалась у пациентов, которые перенесли COVID-19 в симптомной форме, по сравнению с бессимптомной формой: 8 (10,4 %) против 17 (22 %), однако статистической значимости различие не достигло, p = 0,079.

Сравнительный анализ результатов лабораторных исследований показал, что у подростков с астенией было достоверно меньше эритроцитов (4,19 × 10¹² (4,00–4,51) и 4,60 × 10¹² (4,24–4,89), p = 0,008) и ниже уровень гемоглобина (125 (123–133) г/л и 136 (126–146) г/л, p = 0,009), чем у подростков без астении. Остальные показатели клинического и биохимического анализов крови достоверно не различались в 2 группах.

У пациентов с астенией были выше уровни межличностной и магической тревожности, также у них отмечалась тенденция к более высокому уровню общей и самооценочной тревожности. Среди пациентов с астенией по сравнению с теми, у кого не имелось симптомов астении, было больше подростков с уровнем симптомов депрессии очень значительно выше среднего (табл. 1). Признаки вегетативной дисфункции были выявлены у 23 (88,5 %) из 26 пациентов с астенией и у 85 (66,4 %) из 128 пациентов без астении (p = 0,0001).

 

Таблица 1. Сравнительный анализ показателей аффективной сферы у пациентов с астенией и без астении

Table 1. Comparative analysis of indicators of the affective sphere in patients with and without asthenia

Показатель Parameter	Пациенты с астенией Patients with asthenia n = 26	Пациенты без астении Patients without asthenia n = 128	p
Общая тревожность, баллы General anxiety, score	0 [0;3]	0 [0;1]	0,055
Школьная тревожность, баллы School anxiety, score	1 [0;2]	0 [0;2]	0,323
Самооценочная тревожность, баллы Self-assessed anxiety, score	2 [1;3]	1 [0;3]	0,063
Межличностная тревожность, баллы Interpersonal anxiety, score	2 [0;4]	0 [0;1]	0,0007
Магическая тревожность, баллы Magical anxiety, score	0 [0;1]	0 [0;0]	0,024
Уровень устойчивости внимания, n: Level of attention stability, n: очень высокий very high высокий high средний average низкий low	14 11 0 1	76 43 5 4	0,77
Уровень концентрации внимания, n: Level of concentration of attention, n: очень хороший very good хороший good средний average плохой bad очень плохой very bad	10 13 3 0 0	65 54 8 1 0	0,29
Уровень депрессии, n: Depression level, n: значительно ниже среднего significantly below average умеренно ниже среднего moderately below average ниже среднего below average чуть ниже среднего slightly below average средний уровень average чуть выше среднего slightly above average выше среднего above average значительно выше среднего significantly above average очень значительно выше среднего very significantly above average	0 0 0 6 8 5 3 0 4	0 0 22 61 35 5 2 3 0	0,0001

 

По результатам корреляционного анализа выраженность астении была достоверно связана с выраженностью вегетативной дисфункции, общей, самооценочной, межличностной, магической тревожности и симптомов депрессии. Связи в основном были слабыми – коэффициент корреляции варьировал от 0,17 до 0,4 (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты корреляционного анализа выраженности астении

Table 2. Results of correlation analysis of the severity of asthenia

Переменная Variable	Выраженность астении, r Severity of asthenia, r
Оценка по опроснику Вейна Assessment according to the Vein questionnaire	0,404*
Устойчивость внимания Attention stability	0,04
Концентрация внимания Concentration of attention	0,110
Общая тревожность General anxiety	0,206*
Школьная тревожность School anxiety	0,098
Самооценочная тревожность Self-assessed anxiety	0,170*
Межличностная тревожность Interpersonal anxiety	0,313*
Магическая тревожность Magical anxiety	0,288*
Риск развития депрессии Risk of developing depression	0,390*

*p < 0,05

 

Для выявления независимых предикторов развития симптомов астении у подростков через 12 мес после перенесенного COVID-19 был проведен логистический регрессионный анализ. Предварительно была выполнена нормализация данных методом логарифмизации. Зависимой переменной было наличие или отсутствие астении любой выраженности. Независимые переменные выбирали из числа тех, значения которых статистически значимо отличались у пациентов с различными исходами по результатам сравнительного и корреляционного анализа. В тех случаях, когда между переменными отмечалась значимая корреляционная связь, выбирался только один показатель для включения в анализ.

Логистический регрессионный анализ показал, что выраженность симптомов депрессии и признаков вегетативной дисфункции была достоверным предиктором развития астении через 12 мес после перенесенного COVID-19 (табл. 3). Данная модель объясняла 36 % вариабельности этого феномена.

 

Таблица 3. Результаты линейного регрессионного анализа астении после перенесенного COVID-19

Table 3. Results of linear regression analysis of asthenia after COVID-19

Переменная Variable	Коэффициент бета Beta coefficient	Стандартная ошибка Standard error	p
Выраженность симптомов депрессии Severity of depressive symptoms	0,664	0,226	0,003
Оценка по опроснику Вейна Assessment according to the Vein questionnaire	1,537	0,714	0,031
Межличностная тревожность Interpersonal anxiety	0,123	0,221	0,578
Уровень гемоглобина Hemoglobin level	–0,032	0,018	0,087
Константа Constant	–1,152	2,473	0,641

 

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что через 12 мес после перенесенного COVID-19 у 16 % подростков выявляются признаки астенического синдрома. Он чаще выявлялся у тех, кто перенес симптомный COVID-19, чем бессимптомный, – 22 % против 10 % соответственно, но различия не достигли статистической значимости.

Полученные данные во многом совпадают с данными других авторов, которые выявляли астению у 26 % пациентов после перенесенного COVID-19. Ее частота достоверно не отличается от частоты астенических симптомов в группе детей, перенесших другие острые заболевания [10], что ставит под сомнение специфичность астении в отношении COVID-19.

Для выявления предикторов развития астении через 12 мес после перенесенного COVID-19 был проведен анализ ее коррелятов. Отмечено существенное преобладание астении у девочек, что может быть объяснено, в первую очередь, нейроэндокринными механизмами, а также особенностями восприятия стресса. Выраженность астенического синдрома достоверно коррелировала с различными показателями тревожности. Более выраженные симптомы астении наблюдались у детей с более выраженной самооценочной, межличностной и магической тревожностью. Связь между астенией и повышенной тревожностью описана при многих заболеваниях и может быть объяснена как психологическими, так и биологическими механизмами. С одной стороны, дети с повышенной тревожностью и мнительностью более склонны концентрироваться на собственных ощущениях, с другой – нейротрансмиттерные нарушения, которые могут развиваться в исходе COVID-19, могут приводить как к тревожным, так и к астеническим расстройствам [9].

Анализ лабораторных показателей выявил более низкие показатели уровня гемоглобина и количества эритроцитов у подростков с астенией через 12 мес после перенесенного COVID-19 по сравнению с теми, у кого астении не было. Значения в обеих группах были в пределах референсных. По результатам логистического регрессионного анализа уровень гемоглобина и количество эритроцитов не были независимыми предикторами развития астении, вероятно, реализуя свои эффекты через развитие вегетативной дисфункции.

Достоверными предикторами развития астении через 12 мес после перенесенного COVID-19 были высокий риск развития депрессии и вегетативная дисфункция. Это указывает на то, что наличие симптомов депрессии повышает риск хронизации астении после острой инфекции, а их коррекция, в первую очередь психотерапевтическая, может рассматриваться как способ профилактики персистирования постковидной астении в течение длительного времени. Выраженная вегетативная дисфункция наблюдается при более тяжелых формах астении. Связь между астенией и вегетативной дисфункцией указывает на то, что хроническое течение более характерно для пациентов с соматоформными включениями в клинической картине, с более тяжелым течением астенического синдрома. Полученная модель объясняла только 36 % случаев развития астении через 12 мес после перенесенного COVID-19. Вероятно, в остальных случаях астения была связана с факторами, которые появились уже после разрешения COVID-19; таким фактором может быть иное острое заболевание или стрессовая ситуация.

Выводы

Таким образом, астения наблюдается у 16 % подростков через 12 мес после COVID-19 и мало связана с перенесенной инфекцией. Она значительно чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков. Независимым предиктором развития астении через 12 мес после перенесенного COVID-19 была выраженность депрессивной симптоматики и вегетативной дисфункции. Именно данные факторы, вероятно, могут рассматриваться в качестве мишени для профилактики хронизации астении после COVID-19.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение биологических маркеров постинфекционной астении и поиск эффективных средств для ее коррекции.

About the authors

D. R. Shagieva

City Children’s Clinical Hospital No. 17

Email: mansur.kutlubaev@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-4815-2068
Russian Federation, 29 Svobody St., Ufa, 450065, Republic of Bashkortostan

M. A. Kutlubaev

Bashkir State Medical University, Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: mansur.kutlubaev@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-1001-2024
Russian Federation, 3 Lenina St., Ufa, 450008, Republic of Bashkortostan

A. R. Isanbaeva

Republican Children Clinical Hospital

Email: mansur.kutlubaev@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-3616-482X
Russian Federation, 98 Stepana Kuvykina St., Ufa, 450092, Republic of Bashkortostan

References

Supplementary files